吳應(yīng)行，鄒盛楠，張高峰，盧雨婷，劉伍暢，李陽

病例資料患者，男，14歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院?；颊邿o腹痛、腹脹，發(fā)熱等癥狀，無肝炎、結(jié)核、傷寒、高血壓、糖尿病等病史。體格檢查無異常。實驗室檢查：鱗狀上皮細胞癌抗原(SCCAg)1.7 ng/mL，CA19-9<0.80 U/mL，CEA 2.290 ug/L；AFP 2.69 ng/mL；肝功能：ALT 335 U/L(升高)，AST 347 U/L(升高)，ALP 253 U/L(升高)，GGT 254 U/L(升高)；血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、葡萄糖測定、凝血功能、乙肝五項、丙型肝炎抗體測定、HIV、梅毒等未見明顯異常。

CT表現(xiàn)：平掃肝臟右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)見一類橢圓形等、稍高密度腫塊(圖1)，邊界清楚，大小約94 mm×65 mm×74 mm，密度均勻，增強掃描強化程度與周圍正常肝臟組織一致(圖2-4)，門靜脈期見門靜脈右支一分支走行于腫塊內(nèi)(圖3)。

MRI表現(xiàn)：肝臟右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)類橢圓形異常信號腫塊，邊界清楚，信號均勻，T1WI呈稍高信號(圖5)，T2WI及FS-T2WI序列呈稍低信號(圖6、7)，DWI序列呈等信號，ADC圖未見擴散受限(圖8)，增強掃描動脈期無強化，門靜脈期及平衡期呈均勻強化，強化程度較正常肝臟組織減低(圖9-11)，其內(nèi)并見門靜脈分支走行(圖11箭)，未見假包膜。

手術(shù)及病理：患者入院完善相關(guān)檢查后行腹腔鏡下肝臟腫塊切除術(shù)，術(shù)中探查于肝Ⅵ、Ⅶ段見一腫塊部分突出于肝表面，腫塊表面見曲張小血管。采用超聲刀及電刀完整切除肝臟腫塊，經(jīng)右下腹小切口取出肝組織。術(shù)畢切開肝組織，見腫塊組織直徑約10 cm，肝組織送病理檢查。大體病理：送檢組織呈灰褐色、質(zhì)軟，與周圍分界清楚，未見明顯包膜。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(圖12)：CK7(+)、CK8(+)、CK18(+)、CK19(+)、AFP(-)、ER(-)、PR(-)、βcatenin(肝細胞包膜-)、CD34(-)、Ki67(2%+)。病理診斷為肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生。

圖1 CT平掃肝右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)見一等、稍高密度腫塊，密度均勻，邊界清楚。 圖2 增強掃描動脈期病變輕度強化，密度與周圍正常肝臟組織一致。 圖3 增強掃描門靜脈期見門靜脈右支一分支走行于腫塊內(nèi)(箭)。 圖4 增強掃描延遲期病變強化程度與周圍正常肝臟一致。 圖5 MRI T1WI平掃示肝臟右后葉(Ⅵ-Ⅶ段)腫塊呈稍高信號。 圖6 T2WI腫塊呈稍低信號。

討論肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia，NRH)是肝臟的一種少見的良性增生性病變，又名非肝硬化結(jié)節(jié)變，肝結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化[1]。Ramstrom于1953年首次報道該病，當(dāng)時稱為“粟粒性肝細胞腺瘤病”，后來也被稱為“非肝硬化性結(jié)節(jié)”、“多發(fā)性腺瘤”、“肝部分結(jié)節(jié)樣變”等，直到1959年該病才被統(tǒng)一命名為NRH[2]。目前，NRH的病因尚不明確，其可能與多種全身系統(tǒng)疾病關(guān)系密切[3]。該病的發(fā)病機制亦不清楚，有研究表明NRH可能為肝臟微循環(huán)障礙以及肝臟血流分布不均衡而導(dǎo)致的一種自身適應(yīng)性重構(gòu)，部分為可逆性改變[4]。Trenscher[5]認為NRH是肝臟組織對肝內(nèi)血流變化異常的一種代償性改變，其病理基礎(chǔ)為肝臟內(nèi)小血管末級分支的彌漫性閉塞或狹窄，血供減少的肝細胞萎縮，血供正常的肝細胞代償性增生而形成結(jié)節(jié)。

臨床上該病十分罕見，其發(fā)病率僅為0.6%～2.6%，男女發(fā)病率相當(dāng)，大部分發(fā)生于成年人，尤其是60歲以上的老年人多發(fā)，兒童發(fā)病少見。該病早期可無任何癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)病變；NRH中晚期主要表現(xiàn)為肝臟腫大和(或)脾臟腫大、門靜脈高壓、上腹不適、腹脹和乏力等[1]。實驗室檢查AFP及其他腫瘤標志物無明顯升高。本例患兒僅14歲，屬于該病的罕見發(fā)病年齡階段且無臨床表現(xiàn)，臨床上定性診斷較困難。

影像學(xué)上由于NRH發(fā)病罕見，其影像學(xué)表現(xiàn)尚無統(tǒng)一定論，查閱國內(nèi)外文獻，目前，該病的影像表現(xiàn)報道多以病例報道為主。研究報道NRH可表現(xiàn)為肝臟彌漫性增生小結(jié)節(jié)(1～3 mm)，也可表現(xiàn)散在分布的局灶性腫塊(5～50 mm)[2,6,7]，亦有表現(xiàn)為肝臟巨大腫塊(長徑25 cm)的病例報道[8]。

CT平掃時NRH常表現(xiàn)為等或稍低密度結(jié)節(jié)、腫塊，增強掃描病變表現(xiàn)為無強化或輕度強化，也有病灶出現(xiàn)周邊環(huán)形強化或病灶彌漫明顯強化的病例報道[9,10]。本例病變CT表現(xiàn)與上述文獻報道基本一致。但本例中見一支粗大的門靜脈分支走行于病灶內(nèi)，也反映出病灶為肝臟組織的異常增生，而非腫瘤性病變，CT檢查對病變的定性診斷較困難。

圖7 壓脂T2WI病變呈稍低信號。 圖8 ADC圖病變未見擴散受限。 圖9 T1WI增強掃描動脈期病變無強化。 圖10 T1WI增強掃描門靜脈期病變內(nèi)見一門靜脈分支(箭)。 圖11 T1WI增強掃描平衡期病變呈均勻強化，強化程度低于正常肝臟組織。 圖12 病理學(xué)鏡下肝細胞呈模糊不清的結(jié)節(jié)狀增生，排列成1-2層，結(jié)節(jié)周邊肝臟組織受擠壓，匯管區(qū)變形(HE染色，×40)。

MRI掃描NRH的表現(xiàn)亦缺乏特異性。T1WI及T2WI序列病變均可表現(xiàn)為低、等或稍高信號結(jié)節(jié)、腫塊，其中，病灶以T1WI表現(xiàn)為高信號、T2WI呈低信號表現(xiàn)多見[9,11]。病灶在DWI序列上表現(xiàn)為等信號，多期增強掃描時病變動脈期出現(xiàn)強化，門靜脈期及平衡期病變強化程度減低，呈均勻等或稍低信號[10,11]。也有研究發(fā)現(xiàn)NRH病灶于增強掃描靜脈期出現(xiàn)強化[12]。本例病變MRI表現(xiàn)與上述文獻報道影像學(xué)表現(xiàn)大致一致，MRI多序列掃描能提供更多的病變信息，有利于病變的術(shù)前定性。

NRH主要需與肝臟常見的良性腫瘤及腫瘤樣病變相鑒別。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生患者常無肝炎、肝硬化背景，病變血供豐富，增強掃描明顯強化且多伴有延遲強化的輪輻狀或星芒狀中央纖維瘢痕，易與NRH相鑒別[13]。肝細胞腺瘤多見于年輕女性，多有口服避孕藥病史，病灶動脈期明顯均勻強化，多有完整的包膜，常合并出血及脂肪變。

綜上所述，NRH發(fā)病罕見，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT、MRI平掃結(jié)合多期增強掃描有利于病變的檢出，對病變的術(shù)前定性診斷具有重要價值，定性診斷需行肝臟組織穿刺活檢病理學(xué)確診。