彭飛，閆學(xué)強(qiáng)，邵劍波

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種少見(jiàn)的肝臟良性增生性病變，占兒童腫瘤0.02%，兒童肝臟腫瘤2%，目前認(rèn)為FNH沒(méi)有惡性轉(zhuǎn)化傾向，其治療原則多為保守觀察，除非懷疑惡性變或者臨床癥狀明顯需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。臨床上典型FNH影像具有特征性表現(xiàn)，不用穿刺活檢即可診斷。但對(duì)于5歲以下尤其有惡性腫瘤史和造血干細(xì)胞移植史的FNH患兒，多無(wú)癥狀且影像學(xué)表現(xiàn)不典型。為了提高認(rèn)識(shí)，本文旨在探討兒童肝臟FNH的MSCT表現(xiàn)并與病理進(jìn)行對(duì)照分析，以提高對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確率。

材料與方法

1.一般資料

回顧分析2013年9月-2021年5月經(jīng)病理證實(shí)的18例FNH患兒臨床與影像學(xué)資料，其中男8例，女10例；年齡1.1～16歲，5歲以下7例，5歲以上11例，中位年齡10歲；1例1.1歲患兒甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)升高(59.9IU/ml)，4例肝功能異常(表1)。

表1 18例兒童FNH的臨床及CT表現(xiàn)

2.CT檢查方法

掃描采用德國(guó)Siemens SOMATOM definition AS128層和美國(guó)GE Optima CT660螺旋CT掃描儀。Siemens掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mAs，轉(zhuǎn)速0.5 s/周，螺距1.4，重建方法采用B30medium smooth，重建層厚1 mm；GE掃描參數(shù)：自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，實(shí)際4自適應(yīng)迭代重建預(yù)設(shè)值60%，將原始圖像采用0.625 mm層厚進(jìn)行重建。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。增強(qiáng)掃描采用1.5～2.0 mL/kg碘普安注射液(含碘300 mg/mL)靜脈團(tuán)注，采用人工智能觸發(fā)掃描，興趣區(qū)定為腹主動(dòng)脈，閾值100 HU，達(dá)到閾值后延遲5 s行動(dòng)脈期掃描，于動(dòng)脈期后延遲40 s行門(mén)脈期掃描，注射對(duì)比劑后120 s行延遲期掃描，后處理采用軟組織窗進(jìn)行多平面重組。

3.圖像分析方法

由2名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見(jiàn)。兩名醫(yī)師分別對(duì)病灶數(shù)目、位置、形態(tài)、邊緣、最大徑、CT密度、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式、供血?jiǎng)用}、引流靜脈、有無(wú)包膜、有無(wú)中央瘢痕、纖維分隔及瘢痕有無(wú)延遲強(qiáng)化等特征進(jìn)行記錄及分析。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

22個(gè)病灶位于方葉3個(gè)，右葉8個(gè)，左葉11個(gè)，以類圓形或橢圓形為主，邊緣清晰，最大徑約2.0～18.1 cm；靜脈增強(qiáng)CT檢查18個(gè)病灶見(jiàn)肝動(dòng)脈供血，10個(gè)病灶見(jiàn)肝靜脈回流，其中4例回流肝靜脈顯示擴(kuò)張，1個(gè)病灶見(jiàn)假包膜征象，10個(gè)病灶見(jiàn)中央瘢痕(10/22),2個(gè)病例見(jiàn)纖維分隔，瘢痕及纖維分隔在延遲期見(jiàn)范圍縮小或?qū)Ρ葎┨钇较В?例瘢痕動(dòng)脈期內(nèi)見(jiàn)多條粗大紆曲血管(圖1)。

圖1 男，12.5歲，腹痛就診，手術(shù)證實(shí)為FNH。a)CT平掃示外生性橢圓形包塊，最大徑約12.6cm，邊緣呈結(jié)節(jié)狀等密度，中央瘢痕呈低密度星芒狀(箭)，周圍見(jiàn)纖維分隔；b)動(dòng)脈期腫塊實(shí)質(zhì)明顯均勻強(qiáng)化，中央瘢痕內(nèi)及瘤周見(jiàn)紆曲血管影，纖維分隔未見(jiàn)強(qiáng)化；c)門(mén)脈期腫塊呈等密度，瘢痕范圍縮??；d)延遲期腫塊呈等密度，瘢痕進(jìn)一步縮小，分隔強(qiáng)化消失；e)動(dòng)脈期MPR示瘤周及瘤內(nèi)紆曲肝動(dòng)脈供血，引流靜脈為擴(kuò)張肝靜脈；f)大體標(biāo)本與影像表現(xiàn)一致；g)病理片示纖維結(jié)締組織分隔正常的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，其間較多擴(kuò)張的血管。

2.病理結(jié)果

鏡下見(jiàn)纖維結(jié)締組織分隔正常的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，其間見(jiàn)擴(kuò)張的血管，部分血管內(nèi)膜不規(guī)則增厚，間隔內(nèi)見(jiàn)小膽管及小血管增生，部分間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

討 論

1.兒童病因與臨床特點(diǎn)

FNH目前機(jī)制不明，大家比較接受的假說(shuō)是先天性或后天性血管異常導(dǎo)致肝細(xì)胞非腫瘤性增生所致。主要原因是異常大動(dòng)脈血管形成、繼發(fā)性血栓形成、血管炎導(dǎo)致肝臟細(xì)胞損傷后的反應(yīng)性增生以及血液灌注異常如門(mén)靜脈或動(dòng)脈。

臨床上FNH成人多見(jiàn)，育齡女性好發(fā)，與口服避孕藥有關(guān)[1]。兒童罕見(jiàn)，近幾年隨著檢測(cè)技術(shù)及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，兒童中檢出率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡5歲以上多見(jiàn)，本組61.1%。嬰兒FNH病例極其罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道最小一例為43 d，伴偏側(cè)肢體肥大[2]。成人患者男女之比為1:2～4[3-4]，兒童性別并無(wú)明顯差異，且所有兒童均無(wú)口服避孕藥史。值得一提的是兒童惡性腫瘤或造血干細(xì)胞移植的長(zhǎng)期存活者中FNH的發(fā)病率從0.02%增高至0.45%[5-6]，這類患兒都經(jīng)過(guò)化療或放療，可引起血管損傷導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，包括血栓、肝竇高壓或血流增加，最終導(dǎo)致FNH進(jìn)展。但成人惡性腫瘤患者中沒(méi)有FNH發(fā)病率增加的報(bào)道，需進(jìn)一步探討。另外，成人中腫塊一般右葉多見(jiàn)，兒童肝臟左右兩葉發(fā)病率無(wú)差異性，本組肝左右葉病灶之比為11:8。

2.兒童FNH的MSCT表現(xiàn)

兒童典型病例與成人FNH影像表現(xiàn)類似[7]，但也有其兒童特點(diǎn)。筆者認(rèn)為以下影像特征可幫助明確診斷。

腫塊部位：多位于包膜下，因部位表淺，腫塊較大者容易呈外向性生長(zhǎng)，突出于肝臟邊緣。

腫塊數(shù)量、形態(tài)、邊界及大?。憾喑蕟伟l(fā)，類圓形或結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，一般患兒腫塊>5 cm者相對(duì)多見(jiàn)。但若存在惡性腫瘤病史的患兒常為多發(fā)、<5 cm腫塊，本組2例伴有惡性腫瘤的患兒肝內(nèi)均有3個(gè)較小結(jié)節(jié)灶形成。

CT平掃：密度較均勻，與肝實(shí)質(zhì)相比，呈等密度或低密度，鈣化罕見(jiàn)[8]。本組1例呈高密度，系周圍脂肪樣變肝實(shí)質(zhì)背景相襯所致。本組腫塊均無(wú)囊變、壞死及鈣化。

CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：腫塊呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。FNH由肝動(dòng)脈供血，故在動(dòng)脈期除中央瘢痕外腫塊多呈明顯均勻強(qiáng)化，CT值可達(dá)100 HU，較正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，瘤內(nèi)或瘤周見(jiàn)紆曲擴(kuò)張的供血血管，說(shuō)明腫塊具有高灌注性，也與腫塊較大、營(yíng)養(yǎng)需求增加有關(guān)；門(mén)脈期腫塊持續(xù)強(qiáng)化，增強(qiáng)程度與肝實(shí)質(zhì)相比呈等或高密度，回流靜脈見(jiàn)擴(kuò)張；延遲期對(duì)比劑廓清，強(qiáng)化減低而表現(xiàn)為等密度。這種強(qiáng)化模式反映出FNH的血供與病理特點(diǎn)。尤其是動(dòng)脈期腫塊明顯均勻強(qiáng)化這一特點(diǎn)，一方面揭示FNH高血供灌注特征，另一方面減少腫塊在CT平掃、靜脈期沒(méi)有密度差異的缺陷，幫助避免誤漏診(圖2)。此外，脂肪肝中FNH顯示獨(dú)特的影像表現(xiàn)，CT平掃、CT靜脈增強(qiáng)各期(動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期)均為高密度。

圖2 男 13.2歲，無(wú)意發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊，術(shù)前誤診為血管瘤，手術(shù)證實(shí)為FNH。a)CT平掃示左內(nèi)葉包膜下類圓形低密度包塊，最大徑約2.7cm；b)動(dòng)脈期腫塊明顯均勻強(qiáng)化(箭)，未見(jiàn)中央瘢痕及纖維分隔，未見(jiàn)紆曲血管影；c)門(mén)脈期；d)延遲期示腫塊呈等密度，與肝實(shí)質(zhì)無(wú)法分辨。

中央瘢痕：瘢痕及其強(qiáng)化特點(diǎn)為FNH的典型征象，兒童顯示率50%～70%，較成人低。文獻(xiàn)報(bào)道MRI顯示率可達(dá)85%[8]。中央瘢痕有無(wú)與腫塊大小相關(guān)，腫塊較大者瘢痕顯示率較高[9]，幾乎所有的中央瘢痕均出現(xiàn)在直徑>3 cm的病灶，<3 cm者很少見(jiàn)[10-11]。CT上中央瘢痕表現(xiàn)為細(xì)線狀或星芒狀，平掃呈低密度，動(dòng)脈期或/和門(mén)脈期無(wú)或輕度強(qiáng)化，延遲期中央瘢痕逐漸強(qiáng)化，表現(xiàn)為瘢痕范圍縮小或?qū)Ρ葎┨钇街料АRI對(duì)FNH中央瘢痕組織成分檢測(cè)敏感，因?yàn)镕NH存在正常的肝細(xì)胞，可以攝取特殊的對(duì)比劑，而且在延遲期存在正常的膽汁排泄功能。這些特殊肝細(xì)胞對(duì)比劑(如扎塞酸二鈉、扎鋇葡胺)延遲的肝膽管影像可診斷FNH，尤其是在注入對(duì)比劑后20min[12]。

纖維分隔:也是FNH的特征性表現(xiàn)，系中央疤痕向四周輻射的線狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)在沒(méi)有中央疤痕的情況下也可以觀察到，與病理纖維結(jié)締組織分隔對(duì)應(yīng)，但CT顯示率低。本組2例見(jiàn)細(xì)線樣纖維分隔，動(dòng)脈期呈低密度，在延遲期呈等密度。纖維分隔在其他肝臟腫瘤中未見(jiàn)報(bào)道[13]。

兒童FNH典型CT表現(xiàn)為臨近肝包膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)伴中央瘢痕和/或纖維分隔，增強(qiáng)呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，對(duì)于具有此特征性影像表現(xiàn)的往往可做出明確診斷。不典型者CT多未見(jiàn)中央瘢痕/或纖維分隔，本組中有12個(gè)病灶未見(jiàn)瘢痕或分隔，對(duì)于此類5歲以上不典型FNH與血管瘤易混淆(圖2)，5歲以下需要同時(shí)與肝母細(xì)胞瘤及血管瘤鑒別。值得一提的是伴有惡性腫瘤病史的FNH患兒腫塊往往多發(fā)、通常不存在中央瘢痕，易誤診為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，常常影響臨床治療方案選擇，但是不典型FNH的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)可以幫助與以上疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。

3.兒童FNH的鑒別診斷

肝母細(xì)胞瘤：5歲以下常見(jiàn)，部分肝母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈高-等-等表現(xiàn)，腫塊中間甚至見(jiàn)條片狀低密度壞死區(qū)，與5歲以下FNH常常難以鑒別，因二者治療方案不同，尤須引起重視，此時(shí)應(yīng)結(jié)合血AFP水平和CT薄層細(xì)節(jié)、增強(qiáng)特點(diǎn)進(jìn)行甄別。

肝血管瘤：兒童典型血管瘤強(qiáng)化模式為動(dòng)脈期呈不均勻邊緣強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期呈逐漸填平式強(qiáng)化，而FNH動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化，但<3 cm的血管瘤和<5 cm無(wú)中央瘢痕的不典型FNH兩者鑒別非常困難，兩者都可以表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化且血管瘤是兒童最常見(jiàn)良性腫瘤，故臨床常常將不典型FNH誤診為血管瘤。

肝細(xì)胞腺瘤:與FNH強(qiáng)化方式類似，鑒別困難，但其有包膜，常伴發(fā)出血可區(qū)別。

纖維板層肝細(xì)胞癌:兒童較少見(jiàn)，中央瘢痕較FNH更大，兩者中央瘢痕性質(zhì)有時(shí)不易鑒別。MRI上FNH T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，纖維板層肝細(xì)胞癌為不均勻高信號(hào)或等信號(hào)，延遲中央瘢痕無(wú)強(qiáng)化。

綜上所述，兒童FNH的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及典型影像表現(xiàn)可作出準(zhǔn)確診斷，但對(duì)于不典型FNH尤其5歲以下患者應(yīng)注意與肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤等鑒別，提高臨床診斷。