毛伍兵，肖格林，歐常學，李水連

近年來，隨著細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用、HIV感染者的增多以及導管介入、放療等的大量開展，肺部真菌感染呈上升趨勢，其中最為嚴重的是侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary asperergillosis,IPA)。它主要由于呼吸道吸入大量曲霉菌孢子所致且常發(fā)生于免疫抑制患者，發(fā)病率逐年升高，致死率高[1]。然而，由于臨床表現(xiàn)不典型，診斷金標準即病理學依據獲得困難[2]，IPA的診斷仍具挑戰(zhàn)性，尤其是在疾病早期。因此，尋找一種快速、可靠、安全的診斷IPA的方法具有重要的臨床應用價值。本研究的目的是評估高分辨胸部CT聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液GM試驗對侵襲性肺曲霉病早期診斷價值。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2016年1月-2019年11月間在本院呼吸科、重癥監(jiān)護室、腫瘤科及腎內科高度疑似侵襲性肺曲霉菌病住院患者。納入標準：①體溫超過37.5℃持續(xù)48 h，經規(guī)范合理廣譜抗生素治療無效，或初始有效但隨后體溫再次升高者；②臨床影像學檢查結果顯示肺部存在病灶；③年齡≥18歲；④臨床病歷資料完整，入院7 d內行胸部CT及支氣管肺泡灌洗液GM試驗檢查且兩項檢查不相差3d。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；②存在精神疾病與交流溝通障礙者；③妊娠期或哺乳期女性；④正參與其他研究者。共114人，男78人，女36人，平均年齡(61±7.5)歲。有基礎疾病者91例：慢性阻塞性肺病47例，腫瘤化療后23例，糖尿病19例，腎病綜合癥2例。

2.胸部HRCT檢查

CT檢查采用Toshiba Acquillion 64排螺旋CT掃描儀及Philips iCT 256排螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流110～380 mA，層厚2 mm，層間隔2 mm，矩陣512×512。增強掃描采用非離子型對比劑，總量70～100 mL，高壓注射2.5～3.0 mL/s流率團注。

3.支氣管肺泡灌洗液GM試驗

支氣管肺泡灌洗液采集:患者局部麻醉后將纖維支氣管鏡頂端插入目標端支氣管(左肺舌段或右肺中葉)開口部位，通過活檢孔快速注入 120～250 mL的氯化鈉注射液。隨后在14.00～19.80 kPa負壓吸引下回收灌洗液100 mL(每次20 mL，共5次)，回收率為40%～60% ，然后對支氣管肺泡灌洗液予以低溫以及離心處理，采集上清液保存待檢。

采用中國丹娜公司生產的曲霉菌半乳甘露聚糖檢測試劑盒，以ELISA法進行檢測，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。I值≥1.0記為陽性，將I值<0.8記為陰性。

4.診斷標準及分組

侵襲性肺曲霉菌病的診斷及分組標準主要參考歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組(EORTC/IFICG)和美國真菌病研究組(MSG)標準[3]及中華內科雜志編輯委員會2013年制定的“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則(第四次修訂版)[4]”，將114例病例分為確診、臨床診斷及非曲霉菌病。確診：在針吸或活檢取得肺組織標本中采用組織化學或細胞化學方法檢獲菌絲或球形體(絲狀真菌)并發(fā)現(xiàn)相應部分肺組織損害，或在通常無菌而臨床表現(xiàn)或影像學檢查支持存在感染的部位，無菌術下取得標本培養(yǎng)結果呈陽性。本組肺手術及活檢病理確診10例。臨床診斷：具有至少1項宿主因素、1項臨床標準及1項微生物學標準，共41例。非曲霉菌感染：不符合確診及臨床診斷，共63例。將確診、臨床診斷病例編入感染組，非曲霉菌感染病例編入非感染組。感染組51例，非感染組63例。

5.肺部圖像表現(xiàn)及分析

根據臨床經驗及相關文獻報道[5-8]，本研究采用如下征象為IPA早期HRCT表現(xiàn)：楔形浸潤影、暈征、肺部多發(fā)結節(jié)/腫塊、實變區(qū)空洞。由兩名經驗豐富的副主任以上醫(yī)師共同閱片、分析CT征象，意見不一致時討論達成統(tǒng)一意見。如肺部出現(xiàn)上述一項或多項IPA早期HRCT征象，則判斷HRCT為陽性，無上述任何一項征象的其它肺部HRCT征象則判斷HRCT為陰性。

6.統(tǒng)計學分析

所有資料用SPSS 16統(tǒng)計軟件處理。分3組比較診斷效能：HRCT組、GM試驗組、HRCT與GM試驗聯(lián)合組(HRCT、GM試驗其中一項陽性時判斷為陽性病例)。HRCT與GM試驗聯(lián)合試驗以下簡稱聯(lián)合組。采用卡方檢驗和四格表確切概率法，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.胸部HRCT影像表現(xiàn)

感染組51例中有多種不同形式影像學表現(xiàn)，12例出現(xiàn)靠近胸膜的楔形及斑片浸潤影(圖1)，8例出現(xiàn)暈征，5例出現(xiàn)兩肺多發(fā)小結節(jié)(圖2)，2例出現(xiàn)實變病灶內現(xiàn)空洞(圖3)。3例肺部同時出現(xiàn)多處病灶及多種形態(tài)病變。

圖1 女，41歲，侵襲性肺曲霉菌病，左肺上葉斑片浸潤影，周圍見少許暈征(箭)。 圖2 女，64歲，侵襲性肺曲霉菌病，右肺上葉多發(fā)小結節(jié)(箭)。 圖3 男，41歲，侵襲性肺曲霉菌病，左肺下葉實變病灶內見空洞(箭)，周圍模糊，雙肺胸膜下多發(fā)斑片影。

2.胸部HRCT、支氣管肺泡灌洗液GM試驗及聯(lián)合試驗結果

感染組51例，其中HRCT陽性30例、GM試驗陽性38例、聯(lián)合試驗組陽性47例。非感染組中HRCT陰性54例、GM試驗56例、聯(lián)合試驗50例(表1)。

表1 HRCT及肺泡灌洗液GM試驗結果 (例)

3.診斷效能(表2)

表2 HRCT與肺泡灌洗液GM試驗單獨和聯(lián)合診斷IPA效能 (%)

HRCT、GM試驗及聯(lián)合試驗組敏感度分別為58.8%、74.6%、92.2%，聯(lián)合試驗與HRCT敏感度比較有統(tǒng)計學意義(χ2=15.313，P=0.000)；聯(lián)合試驗與GM試驗敏感性比較有統(tǒng)計學意義(χ2=5.718，P=0.017)。

討 論

1.早期侵襲性肺曲霉病HRCT表現(xiàn)及診斷價值

侵襲性肺曲霉病按發(fā)生部位分為血管侵襲性肺曲霉菌病和支氣管侵襲性肺曲霉菌病。毛伍兵等[8]總結侵襲性氣管支氣管肺曲霉菌病初次胸部CT表現(xiàn)主要為支氣管外壁明顯增厚、支氣管擴張及梭形空洞。血管侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)主要為肺部實變影周圍暈征、肺梗死實變或內部低密度灶、空洞或空氣新月征[9]。但國內文獻對IPA早期HRCT表現(xiàn)報道較少。

本研究IPA早期HRCT表現(xiàn)以肺部浸潤影為主要表現(xiàn)(12/51)且分布特點以肺外周及胸膜下、其形態(tài)以楔形及斑片浸潤影為主，邊界欠清。其病理基礎為真菌菌絲浸潤和/或阻塞靠近肺外周的肺動脈致肺組織梗死[3]。可見早期IPA是以血管侵襲性病變?yōu)橹?。暈征通常出現(xiàn)在結節(jié)或腫塊周圍的磨玻璃影，它是肺曲霉病早期特征性表現(xiàn)，病理基礎為結節(jié)或腫塊周圍肺泡出血灶，中晚期常被吸收[10]。新月形空洞被認為是IPA比較有特性性影像學表現(xiàn)，但它一般出現(xiàn)在中晚期，早期較少出此征，空洞在本次研究僅占2/51。

2.肺泡灌洗液GM試驗在早期侵襲性肺曲霉病診斷中的價值

GM是一種真菌細胞壁成分，在曲霉菌菌絲侵入組織時釋放，可在血清和支氣管肺泡灌洗液中檢測到[11]。本研究肺泡灌洗液GM試驗的敏感度74.6%，比Kun-yin Qiu等[9]血清GM試驗62.3%高。多項研究表明支氣管肺泡灌洗液GM的檢測比血清GM的檢測有更好的檢測性能[12,13]。其原因可能為在支氣管肺泡灌洗液中存在大量的吞噬細菌，可通過吞噬真菌從而促進半乳甘露聚糖的大量釋放，提高了早期診斷敏感性[1,13,14]。有學者研究提示支氣管肺泡灌洗液GM試驗對兒童IPA的診斷具有較高的敏感性、特異性[15]。

3.聯(lián)合試驗在早期侵襲性肺曲霉病診斷中的優(yōu)勢

IPA早期的HRCT影像學表現(xiàn)多種多樣，以位于肺外周及胸膜下浸潤陰影為多見，但此征象也可出現(xiàn)在肺梗死及細菌性感染等病例，因它可出現(xiàn)假陽性及假陰性。本研究HRCT診斷的敏感度及特異度分別為58.8%、85.7%，但它影像學上暈征及空氣新月征等特異性表現(xiàn)并不多見。本研究聯(lián)合試驗的敏感性及陰性預測率均高于HRCT及肺泡灌洗液GM試驗的單項檢查。有學者認為血清GM試驗聯(lián)合CT檢查可能對于IPA的診斷比單獨其中一項檢查意義更大[16]。2018年陳立鵬等[7]研究了HRCT聯(lián)合血清GM試驗對IPA早期診斷的價值，它的并聯(lián)組(HRCT、血清GM試驗其中一項試驗為陽性時判斷為陽性病例)的敏感度、陽性預測率及陰性預測率(94.5%、78.7%、96%)與本研究聯(lián)合實驗組(92.2%、78.3%、92.6%)相似。有文獻表明支氣管肺泡灌洗液GM比血清GM的檢測有更好的檢測性能[12]，據此推測，HRCT聯(lián)合肺泡灌洗液GM試驗比HRCT聯(lián)合血清GM試驗應具有更高的診斷效能?？赡苁顷惲Ⅸi等[7]入選病例均為免疫功能低下患者，而本研究入選病例中免疫功能低下患者較少(44/114)，導致兩項研究的診斷效能接近。

本研究HRCT、肺泡灌洗液GM及聯(lián)合試驗中特異性最高的是肺泡灌洗液GM(88.9%)，這提示在臨床中發(fā)現(xiàn)患者肺泡灌洗液GM檢查為陽性，同時胸部HRCT檢查發(fā)現(xiàn)位于肺外周及胸膜下浸潤陰影、雙肺多發(fā)小結節(jié)及暈征時，診斷IPA的可能性非常大?？傊?，筆者認為在無病理組織診斷的情況下胸部HRCT聯(lián)合肺泡灌洗液GM試驗可能是目前診斷IPA最準確的診斷方法。