徐倫，張旭偉，顧艷，劉永保，劉希光，張洪偉

顱內(nèi)動脈瘤破裂后治療手段主要有顯微夾閉和介入栓塞兩種方法。近些年，介入栓塞術(shù)雖然有了顯著的發(fā)展，但是顯微夾閉術(shù)仍然是顱內(nèi)動脈瘤最常用的一種安全和有效的治療方法[1-3]，特別是對于具有復(fù)雜形態(tài)的前循環(huán)動脈瘤，介入栓塞術(shù)難以替代。腦梗死是動脈瘤夾閉術(shù)后的一種潛在的術(shù)后并發(fā)癥，報(bào)道發(fā)生率從0.9%～45.3%不等[4-6]。大范圍腦梗死可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，也是術(shù)后死亡主要原因。因此分析術(shù)后腦梗死相關(guān)預(yù)后因素，減少其發(fā)生率就非常重要。

有學(xué)者[4,7]分析了夾閉術(shù)后腦梗死相關(guān)預(yù)后因素包括動脈瘤的位置，夾閉術(shù)中臨時阻斷的時間等等。然而，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道針對動脈瘤形態(tài)是否規(guī)則對夾閉術(shù)后腦梗死的影響報(bào)道較少，特別是動脈瘤頸部的形態(tài)對夾閉術(shù)后相關(guān)腦梗死的影響報(bào)道。另外，由于前、后循環(huán)的動脈瘤存在不同的血流動力學(xué)和解剖學(xué)因素，且后循環(huán)動脈瘤應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療的較多，因此，本研究主要分析顱內(nèi)破裂的前循環(huán)動脈瘤頸部形態(tài)是否規(guī)則與夾閉術(shù)后腦梗塞之間的關(guān)系并回歸分析動脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死的相關(guān)預(yù)后因素以期提前做好術(shù)前預(yù)警準(zhǔn)備，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

材料與方法

1.一般資料

回顧性研究2015年6月-2020年6月連續(xù)在連云港市第一人民醫(yī)院行顯微外科夾閉術(shù)的破裂前循環(huán)動脈瘤患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)囊狀動脈瘤破裂后3d內(nèi)接受顯微夾閉術(shù)的患者；②患者術(shù)前均檢查過頭顱平掃和頭顱CTA且醫(yī)學(xué)影像學(xué)和手術(shù)資料齊全；③夾閉術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT平掃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)動脈瘤中其中有一個動脈瘤被夾閉過、治療過的動脈瘤以及治療后復(fù)發(fā)的動脈瘤；②術(shù)前CTA圖像不清晰、無法明確識別動脈瘤形態(tài)的患者；③梭形動脈瘤，巨大動脈瘤(≥25 mm)，霉菌動脈瘤和部分血栓形成的動脈瘤；④術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的動脈瘤。

每個顱內(nèi)破裂動脈瘤的以下因素均納為研究對象：年齡、性別、高血壓史、Ⅱ型糖尿病史、高血壓史、吸煙史、家族史、術(shù)前Hunt-Hess神經(jīng)系統(tǒng)分級、動脈瘤部位、動脈瘤高、瘤頸、瘤頸比(aspect ratio，AR)、瘤體是否規(guī)則、瘤頸是否規(guī)則、術(shù)中是否破裂、術(shù)中臨時阻斷、術(shù)后腦內(nèi)血腫形成、術(shù)后梗死形成均納入研究因素。

本研究為病例-對照研究，經(jīng)過連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(YJ-20180806-01)。由于本研究為回顧性研究且不會泄露患者信息，也不會對患者的權(quán)利和福利造成任何影響，因此已申請知情同意書豁免。

2.影像學(xué)檢查和相關(guān)評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前所有破裂的顱內(nèi)動脈瘤患者都接受CTA檢查，使用的掃描機(jī)器為德國Siemens Somatom Definition Flash功能CT掃描儀，對比劑為非離子型對比劑碘海醇(有機(jī)碘350 g/L，恒瑞醫(yī)藥有限公司，中國，江蘇)40 mL。管電壓120 kV，管電流110 mA，CTA視野120 mm，層厚0.5 mm，層厚0.3 mm。體素0.3×0.3×0.5 mm。

使用1 mm層厚的最大密度投影測量動脈瘤的大小包括瘤頸最大徑、瘤高(頸部中點(diǎn)至底部)，AR=瘤高/瘤頸。

使用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering,VR)成像評估動脈瘤的位置和形態(tài)。動脈瘤形態(tài)和瘤頸部形態(tài)由兩位主治以上的神經(jīng)組影像科醫(yī)師共同閱片決定，意見有分歧時協(xié)商解決。

動脈瘤形態(tài)以及動脈瘤頸部形態(tài)均分為規(guī)則和不規(guī)則兩組，定義如下[8]：動脈瘤形態(tài)規(guī)則定義為動脈瘤為單囊、邊緣無分葉。動脈瘤形態(tài)不規(guī)則被定義為動脈瘤呈分葉態(tài)，或具有子囊，或多囊；動脈瘤頸部形態(tài)規(guī)則定義為動脈瘤頸部呈圓柱態(tài)，無不規(guī)則突起。動脈瘤頸部形態(tài)不規(guī)則定義為動脈瘤頸部出現(xiàn)不規(guī)則性的突起。

3.外科治療和相關(guān)評價(jià)指標(biāo)

所有顱內(nèi)動脈瘤破裂患者均采用眶上外側(cè)入路。術(shù)前20 min給予患者20%的甘露醇250 mL靜脈滴注，將患者血壓控制在120/80 mmHg左右。為了能更好的暴露動脈瘤頸，術(shù)中均使用大腦牽引器。發(fā)現(xiàn)動脈瘤夾閉困難時則對載瘤動脈實(shí)施臨時阻斷(<15 min)。未使用術(shù)中DSA。術(shù)后，患者進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后每天行顱多普勒超聲檢查大腦中動脈血管速度，評估有無腦血管痙攣。術(shù)后3 d內(nèi)行頭顱CT平掃，明確是否有術(shù)后出血或新發(fā)梗死。

腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[9]經(jīng)顱多普勒超聲中大腦中動脈平均腦血流速度≥120 cm/s，或24 h內(nèi)腦血流速度≥50 cm/s。

夾閉術(shù)相關(guān)的腦梗死被定義為[10]術(shù)后3 d內(nèi)行頭顱CT出現(xiàn)的任何新的具有神經(jīng)功能缺損癥態(tài)的且位于臨時阻斷時載瘤動脈供血區(qū)的腦梗死。

術(shù)中破裂定義為[10]來自動脈瘤頸部或動脈瘤頂不能獨(dú)立停止，需要采取手術(shù)措施控制的出血。

4.統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件。計(jì)量資料年齡、瘤頸、瘤高、瘤頸比以mean±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的描述采用例數(shù)和構(gòu)成比如性別、高血壓史、吸煙史等兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，部分組間差異采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)。在單變量分析的基礎(chǔ)上篩選出各種統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)與術(shù)后腦梗死之間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再采用多變量Logistic回歸分析，用前進(jìn)模式，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

最后經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)排除后共203例患者的203個動脈瘤納入本研究。203例患者中男99例，女104例，年齡在18～82歲之間，平均(57±11)歲。動脈瘤的瘤高范圍2.9～19.2 mm，平均(6.3±2.7)mm。術(shù)前Hunt-Hess神經(jīng)系統(tǒng)分級Ⅰ～Ⅲ級的142例，Ⅳ～Ⅴ級的61例。203個動脈瘤中大腦前動脈瘤39個，前交通動脈瘤34個，大腦中動脈瘤49個，頸內(nèi)動脈瘤33個，后交通起始部動脈瘤48個。動脈瘤形態(tài)不規(guī)則的81個，規(guī)則的122個。動脈瘤頸部形態(tài)不規(guī)則的65個，形態(tài)規(guī)則的138個。發(fā)生術(shù)后相關(guān)腦梗死40例，未發(fā)生術(shù)后相關(guān)腦梗死163例，術(shù)后相關(guān)腦梗死發(fā)生率19.7%。

據(jù)動脈瘤頸部是否規(guī)則，將203例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者分為兩組。動脈瘤體不規(guī)則在瘤頸規(guī)則組中39(28.3%)例，瘤頸不規(guī)則組中48(73.8%)例；術(shù)中行載瘤動脈臨時阻斷的瘤頸規(guī)則組30(21.7%)例，瘤頸不規(guī)則組51(78.5%)例；發(fā)生術(shù)中破裂的瘤頸規(guī)則組17例，瘤頸不規(guī)則組21(32.3%)例；發(fā)生術(shù)后相關(guān)腦梗死的瘤頸規(guī)則組15(10.9%)例(圖1)，不規(guī)則組25(38.5%)例(圖2)。動脈瘤頸部不規(guī)則組的動脈瘤體部不規(guī)則出現(xiàn)率、術(shù)中破裂、術(shù)中載瘤動脈臨時阻斷以及患者術(shù)后相關(guān)腦梗死的發(fā)生率均大于瘤頸部規(guī)則組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、高血壓史、Ⅱ型糖尿病史、高血壓史、吸煙史、家族史、術(shù)前Hunt-Hess神經(jīng)系統(tǒng)分級、動脈瘤部位、動脈瘤高、瘤頸、AR、術(shù)后腦內(nèi)血腫形成、術(shù)后相關(guān)梗死均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 右側(cè)后交通起始部動脈瘤患者,女,63歲。a)CTA的VR成像示動脈瘤頸部形態(tài)規(guī)則，呈圓柱狀，未見異常突起(箭);b)顯微夾閉術(shù)后3d內(nèi)CT平掃圖示夾閉術(shù)后顱內(nèi)未見梗死形成。 圖2 左側(cè)大腦前動脈瘤患者,男，57歲。a)CTA的VR圖示動脈瘤頸形態(tài)不規(guī)則,小泡狀突起(箭);b)顯微夾閉術(shù)后3d內(nèi)CT平掃圖示夾閉術(shù)后左側(cè)額葉腦梗死形成。

將顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后相關(guān)腦梗死可能的預(yù)后因素進(jìn)行單因素分析(表1)。在有無術(shù)后相關(guān)腦梗死的兩組動脈瘤患者中AR、動脈瘤頸部不規(guī)則、載瘤動脈臨時阻斷、術(shù)中破裂均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、高血壓史、Ⅱ型糖尿病史、高血壓史、吸煙史、家族史、術(shù)前Hunt-Hess神經(jīng)系統(tǒng)分級、動脈瘤部位、動脈瘤高、瘤頸、瘤體是否規(guī)則在兩組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)后有無梗死兩組動脈瘤單變量分析 例(%)

進(jìn)一步將有意義的變量行回歸分析，得出動脈瘤頸部形態(tài)不規(guī)則(OR=3.023,95%CI=1.291～7.075,P=0.011)和術(shù)中載瘤動脈瘤臨時阻斷(OR=2.762,95%CI=1.152～6.622,P=0.023)是顱內(nèi)破裂動脈瘤患者夾閉術(shù)后腦梗死的相關(guān)預(yù)后因素(表2)。

表2 術(shù)后腦梗死相關(guān)預(yù)后因素的回歸分析

討 論

夾閉術(shù)后相關(guān)腦梗死是影響顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和患者生活質(zhì)量的重要因素。ISUIAD[11]的一項(xiàng)針對1917個顱內(nèi)動脈瘤大型回顧性研究中發(fā)現(xiàn)動脈瘤夾閉術(shù)后出現(xiàn)腦梗死的人數(shù)為208人，術(shù)后相關(guān)腦梗死發(fā)生率為10.9%(208/1917)。Kunz等[5]對363例未破裂患者研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)生夾閉術(shù)后相關(guān)腦梗死的44例，術(shù)后相關(guān)腦梗死率為12.1%。Yao等[6]分析360例位于前交通動脈的破裂動脈瘤，最后發(fā)現(xiàn)夾閉術(shù)后163例患者出現(xiàn)了術(shù)后相關(guān)腦梗死，夾閉術(shù)后相關(guān)腦梗死率45.3%(163/360)。這些數(shù)據(jù)間接的說明了破裂動脈瘤發(fā)生夾閉術(shù)后腦梗死率明顯高于未破裂動脈瘤術(shù)后腦梗塞死率。

關(guān)于夾閉術(shù)后腦梗死相關(guān)預(yù)后因素，有學(xué)者[6,12-16]認(rèn)為男性，吸煙史，動脈瘤大小，內(nèi)部存在血栓，術(shù)中破裂，載瘤動脈臨時阻斷和動脈瘤夾的使用數(shù)量等都是相關(guān)預(yù)后因素。還有研究者[17,18]發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤更容易發(fā)生術(shù)中破裂，他們認(rèn)為形態(tài)復(fù)雜的動脈瘤壁會暴露在更高的壁面剪切力下，瘤壁可能更脆弱，這些改變將導(dǎo)致瘤夾放置更復(fù)雜，術(shù)中操作時間更長，更容易使動脈瘤發(fā)生術(shù)中破裂，但是未發(fā)現(xiàn)對術(shù)后腦梗死有影響。動脈瘤夾的直接作用位置是動脈瘤頸部，但是關(guān)于動脈瘤頸部形態(tài)是否會影響術(shù)中破裂以及夾閉術(shù)后相關(guān)腦梗死發(fā)生，這方面卻鮮有報(bào)道。

本研究將動脈瘤體的形態(tài)和瘤頸部的形態(tài)是否規(guī)則均納入了術(shù)后相關(guān)腦梗死發(fā)生的預(yù)后因素中研究。經(jīng)回歸分析后發(fā)現(xiàn)瘤頸部形態(tài)不規(guī)則和載瘤動脈的臨時阻斷是腦梗死的相關(guān)預(yù)后因素。而動脈瘤體形態(tài)不規(guī)則不是夾閉術(shù)后腦梗死的相關(guān)預(yù)后因素。既然動脈瘤夾最主要的作用部位是動脈瘤頸部，本研究也發(fā)現(xiàn)動脈瘤頸部的形態(tài)是否規(guī)則是夾閉術(shù)后腦梗死的相關(guān)預(yù)后因素，而不是動脈瘤體本身形態(tài)。因此，我們對動脈瘤頸部形態(tài)進(jìn)行了相關(guān)研究。發(fā)現(xiàn)動脈瘤頸部形態(tài)不規(guī)則與頸部形態(tài)規(guī)則組相比更容易合并動脈瘤體部不規(guī)則，并且具有更高的術(shù)中破裂率、術(shù)中載瘤動脈臨時阻斷和術(shù)后相關(guān)腦梗死的發(fā)生率。動脈瘤頸部不規(guī)則組，夾閉術(shù)中破裂率增加，這可能是由于頸部不規(guī)則的突起處通常是由于血流對動脈瘤壁的不均衡沖擊導(dǎo)致的，瘤壁長期在這種不均勻的沖擊力作用下發(fā)生退變和重塑，相對薄弱處則會在壓力沖擊作用下形成突起，反過來說就是頸部瘤壁的不規(guī)則突起處即為瘤壁相對薄弱之處。我們進(jìn)行動脈瘤夾閉的過程中頸部不規(guī)則的動脈瘤往往會增加手術(shù)的復(fù)雜性，特別是當(dāng)動脈瘤夾觸碰到動脈瘤頸部不規(guī)則突起處時可能會引起該薄弱處瘤壁的破裂即術(shù)中破裂。這種情況下破裂出血將迅速造成術(shù)中視野模糊，手術(shù)難度增大，需要臨時阻斷載瘤動脈時間延長，術(shù)后往往會引起術(shù)區(qū)周圍的血腫以及腦梗死的形成。同樣，臨時阻斷載瘤動脈夾的使用，特別是使用時間的延長，則更進(jìn)一步加劇了腦組織的缺血，這也是導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)腦梗死形成的非常重要的預(yù)后因素。

本研究在單因素分析中還發(fā)現(xiàn)AR值在有無術(shù)后相關(guān)腦梗死兩組患者中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是進(jìn)行多因素回歸后AR值并不是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死的相關(guān)預(yù)后因素。我們認(rèn)為AR值是瘤體高度與瘤頸的比值，它不僅與瘤頸有關(guān)系，還受到瘤高的影響，如果瘤高足夠高，則AR值就會足夠大。由于夾閉術(shù)主要的作用部位是瘤頸，并不直接作用于瘤體，而瘤高是反應(yīng)瘤體指標(biāo)的一部分，因此，AR值不是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后梗死的相關(guān)預(yù)后因素。

如何減少夾閉術(shù)后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呢？有學(xué)者提出了一些術(shù)中預(yù)防的策略如術(shù)中多普勒超聲和神經(jīng)監(jiān)測。多普勒超聲檢查是用于監(jiān)測腦血流量的經(jīng)濟(jì)有效的工具。Pereira等[7]報(bào)道應(yīng)用這種技術(shù)后術(shù)后缺血性梗死率從18%降低到4%。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測是一種手術(shù)過程中對神經(jīng)系統(tǒng)更精細(xì)的識別損傷的方法。Byoun等[4]通過體感誘發(fā)電位監(jiān)測能將缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率從5.6%降低到0.9%。

本研究尚具有一定的局限性。首先，本研究為單中心研究，數(shù)量僅為中等，結(jié)果可能會有一定的偏倚，仍需要多中心、大樣本的研究。其次，目前對于動脈瘤頸部不規(guī)則尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義，本研究主要由兩位放射神經(jīng)組的醫(yī)師進(jìn)行判定，有一定的主觀性，但是當(dāng)兩者有分歧時通過協(xié)商解決，也在一定程度上減少了主觀因素所導(dǎo)致的負(fù)面作用。最后，本研究患者術(shù)后復(fù)查采用的是CT掃描，沒有行磁共振檢查，對腦梗死診斷上可能有一定的過度診斷。

雖然我們的研究有一定的局限性，但通過本研究筆者認(rèn)為在今后的動脈瘤夾閉手術(shù)中應(yīng)在術(shù)前評估動脈瘤體的形態(tài)，特別是動脈瘤頸部的形態(tài)，對于那些復(fù)雜形態(tài)的動脈瘤或不規(guī)則頸部的動脈瘤，加強(qiáng)術(shù)中對腦的血流量監(jiān)測和神經(jīng)功能的監(jiān)測，將有利于降低術(shù)后相關(guān)腦梗死的發(fā)生率。