張大偉，朱紅軍，柯 俊，馮曉燕，陳玉紅，劉 怡，蔡 萍

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 1.康復科；2.影像科，江蘇 蘇州 215006)

脊髓損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷疾病，不同地區(qū)每年每百萬人口新增脊髓損傷病例約30.8～134.1例[1]，約70%～84%的脊髓損傷患者會出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱癥狀[2]。神經(jīng)源性膀胱給患者帶來的不便和危害，除了下泌尿道癥狀，如尿失禁、尿潴留外，還會危及上泌尿道功能，如腎輸尿管反流、腎積水，甚至腎衰竭[2]。脊髓損傷后期占死亡原因首位的是神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)的相關疾病[3-4]。近些年預防脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱所致的上尿路損傷已逐漸引起醫(yī)務人員和社會的重視[5]，同樣不可忽視的是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱引起的泌尿道感染，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱引起的泌尿道感染屬于復雜性泌尿道感染(complicated urinary tract infection, CUTI)[6]，其干擾脊髓損傷患者的康復進程，增加醫(yī)療費用，降低患者的生活質量，甚至可能危及生命[7-8]。有研究[9-10]表明，保留導尿第10天，泌尿道感染發(fā)病率達100%，而藥物治療作用微弱且副作用明顯，手術治療因缺乏統(tǒng)一的手術方式而存在爭議，經(jīng)過研究和臨床實踐證明：間歇性導尿是改善膀胱功能和預防泌尿道感染的有效方法。間歇性導尿是指導尿管經(jīng)過尿道插入膀胱，使膀胱定時規(guī)律排空，且排空后立即拔除導尿管的方法，適用于膀胱殘余尿量增多或者尿潴留的患者。由于間歇性導尿每次導尿后都將導尿管拔除，將殘余尿排出，細菌無法定植，間歇性導尿操作并不會引起泌尿道感染。間歇性導尿術能使膀胱規(guī)律的儲尿和排尿，誘導形成自主排尿反射，逐漸使膀胱恢復生理功能，間歇性導尿使患者擺脫導尿管，對患者病情恢復及重返社會具有積極意義[11]。目前間歇性導尿頻率多以時間和殘余尿量為依據(jù)，而在此基礎上，能否進一步完善間歇性導尿法，進一步降低脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的泌尿道感染情況有待進一步研究。

膀胱安全容量(safety bladder capacity，SBC)是采用尿流動力學檢查，用以評估和指導神經(jīng)源性膀胱治療的重要指標，指膀胱在具有良好儲尿功能的前提下，又不引起膀胱輸尿管反流的壓力，通常是指逼尿肌壓力在40 cmH2O時所對應的膀胱容量。當逼尿肌壓力>40 cmH2O時，便存在膀胱內壓力過高使尿液逆流至輸尿管腎臟風險[12]。長期以往，可以導致腎功能不全，增加泌尿道感染機會。依據(jù)膀胱安全容量指導行間歇性導尿，就是在膀胱容量接近膀胱安全容量前行間歇性導尿，其在保護腎功能上的重要作用已有少量報道[13]，但其在預防脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱并發(fā)泌尿道感染的作用未見報道。本研究通過采用膀胱安全容量指導下的間歇性導尿對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者進行干預，發(fā)現(xiàn)能降低神經(jīng)源性膀胱相關的泌尿道感染發(fā)病率，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年12月就診于蘇州大學附屬第一醫(yī)院康復科的脊髓損傷(含馬尾神經(jīng)損傷)后神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為干預組和對照組，患者按照以下標準納入：①脊髓或馬尾神經(jīng)損傷由創(chuàng)傷所致，脊髓損傷的診斷符合美國脊髓損傷委員會于2015年修訂的診斷標準(ISNCSCI-2015)；②合并膀胱排空障礙，殘余尿量>100 mL；③接受并有條件執(zhí)行間歇性導尿者；④性別不限，年齡>18歲；⑤患者對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：①多處脊髓損傷；②伴有意識不清或者其他重要臟器損傷；③入選時合并泌尿道感染或其他泌尿系統(tǒng)疾病，如腎功能不全、尿道狹窄、泌尿系結石等；④服用與排尿相關藥物；⑤脊髓休克期。

1.2 干預措施 干預組和對照組患者均行康復科常規(guī)治療及間歇性導尿，并完成尿流動力學檢查及膀胱逼尿肌厚度測定。所有患者均接受健康宣教和飲水計劃及間歇性導尿培訓。健康宣教包括對患者及家屬進行健康教育，通過視頻、圖片、文字等多種形式，告知患者及家屬泌尿道感染概念和癥狀、體征、危害及應對措施等，對患者及其家屬進行間歇導尿的理論和操作培訓，指導患者管理膀胱的方法。飲水計劃包括定時定量飲水，約1 500～2 000 mL/24 h；同時配合定時翻身和主動鍛煉。間歇性導尿時要求動作輕柔，導尿管充分潤滑，持導尿管外包裝將導尿管插入尿道排出尿液，待尿液呈滴流狀后，在緩慢拔出導尿管同時，囑患者稍屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，以促使膀胱徹底排空。采用尿流動力學儀器(Laborie, Delphis)檢測完成尿流動力學檢測，具體方法如Drake等[14]所述，記錄包含膀胱安全容量、殘余尿量等在內的一系列排尿事件，對于部分灌注超過500 mL的患者，膀胱安全容量以500 mL統(tǒng)計。采用超聲儀(Sonosite,M-Turbo-ICTx)完成逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)測量，方法如朱紅軍等[15]所述，在最大膀胱容量時測量逼尿肌厚度。

兩組患者接受導尿的時機不同。對照組間歇性導尿時機選擇與目前臨床操作較多的方式一致：間歇性導尿頻次依據(jù)時間和膀胱殘余尿量而定[9-10]。常規(guī)每4～6 h導尿一次，若殘余尿量<300 mL則每6 h導尿1次，若殘余尿量<200 mL則每8 h導尿一次，若殘余尿量<80 mL，停止導尿。干預組間歇性導尿頻次依據(jù)膀胱安全容量決定。通過膀胱掃描儀測定膀胱實際容量，當膀胱實際容量接近膀胱安全容量時行間歇性導尿術，膀胱安全容量決定間歇性導尿頻次。膀胱掃描儀器(美科電子設備有限公司，型號PBS V3.1)測定膀胱容量方法：患者取仰臥位，將探頭涂上耦合液放置于恥骨聯(lián)合上，在人體中線上對膀胱區(qū)掃描，待膀胱圖像穩(wěn)定后，儀器識別膀胱邊界并進行容量計算，測得對應容量。測量兩次取平均值，即為實時膀胱容量。

1.3 臨床指標評定 泌尿道感染指標：清潔中段尿或導尿留取尿，革蘭陽性(G+)菌≥104CFU/mL、革蘭陰性(G-)菌≥105CFU/mL；清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)>10個/HP，或者男性>5個/HP，且伴尿急、尿頻、尿痛等泌尿道感染癥狀，診斷為泌尿道感染[16]。如果合并發(fā)熱、腎區(qū)疼痛等全身癥狀診斷為上泌尿道感染。尿流動力學觀察指標：膀胱安全容量、殘余尿量等。超聲指標：逼尿肌厚度。臨床觀察：尿道口出血、尿道口流膿。觀察時間為8周。

2 結果

2.1 基本特征 按照納入和排除標準，共納入120例患者，干預組和對照組每組各60例患者。兩組患者年齡、性別、病程、損傷部位、損傷程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 干預組與對照組患者一般臨床資料

2.2 泌尿道感染情況 干預組患者泌尿道感染發(fā)病率為10.17%，對照組泌尿道感染發(fā)病率為28.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。干預組上泌尿道感染發(fā)病率為3.39%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)。見表2。

表2 干預組與對照組患者泌尿道感染情況

2.3 尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)及病原菌檢出情況 干預組泌尿道感染患者尿培養(yǎng)細菌菌落數(shù)為(4.71±0.13)lg CFU/mL，低于對照組(4.99±0.25)lg CFU/mL，且差異有統(tǒng)計學意義(t=2.538，P=0.019)。干預組泌尿道感染患者尿培養(yǎng)檢出G-菌5株(占83.33%)，G+菌1株(占16.67%)。對照組泌尿道感染患者尿培養(yǎng)檢出G-菌12株(占63.16%)，G+菌7株(36.84%)。兩組患者的細菌菌落構成比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.624)。

2.4 間歇性導尿并發(fā)癥發(fā)生情況 干預組患者行間歇性導尿后發(fā)生尿道口出血5例，發(fā)生率8.47%，對照組為4例，發(fā)生率6.67%，兩組患者尿道口出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=0.979)。干預組患者行間歇性導尿后發(fā)生尿道口流膿1例，發(fā)生率1.69%，對照組1例，發(fā)生率1.67%，兩組患者尿道口流膿并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00)。

2.5 膀胱安全容量、殘余尿量及逼尿肌厚度 治療前兩組患者的殘余尿量、膀胱安全容量以及逼尿肌厚度組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后干預組患者的殘余尿量、膀胱安全容量以及逼尿肌厚度與組內治療前比較得到改善，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；同時治療后干預組患者的膀胱安全容量、殘余尿量及逼尿肌厚度較對照組治療后也得到改善，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 干預組與對照組患者膀胱安全容量、殘余尿量及逼尿肌厚度比較

3 討論

脊髓損傷可導致膀胱和尿道肌肉的動力學改變，引起異常的膀胱排空與儲存[17]，臨床表現(xiàn)為多種類型的神經(jīng)源性膀胱，如逼尿肌反射亢進、逼尿肌無反射等。研究[2]顯示，脊髓損傷的部位與相關的膀胱功能障礙之間存在相關性。當脊髓損傷位于排尿初級中樞——骶髓之上時，控制排尿的低位中樞結構完整，能完成排尿動作，但因缺乏腦高級中樞的協(xié)調，常表現(xiàn)為逼尿肌過度活動的上運動神經(jīng)元型損傷。調查[18]顯示骶上脊髓損傷患者逼尿肌過度活動和逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調的發(fā)生率分別為95%和68%，可能導致膀胱壓力顯著增加，伴隨大量殘余尿。當損傷位于骶髓或者馬尾神經(jīng)時，排尿的低位中樞反射弧遭到破壞，所支配肌肉呈現(xiàn)下運動神經(jīng)型的弛緩性癱瘓，逼尿肌乏力，多表現(xiàn)為大量殘余尿，但膀胱內壓不高[19]。

神經(jīng)源性膀胱患者泌尿道感染的危險因素很多，既往觀點認為機械因素是導致神經(jīng)源性膀胱患者泌尿道感染增加的原因，如大量殘余尿、膀胱結石等。而近期研究[17]表明，膀胱內壓增高同樣是脊髓損傷患者泌尿道感染的重要危險因素。膀胱內壓力增高，導致膀胱擴張、缺血，進而導致膀胱對病原體或其他刺激物的免疫反應不足或延遲，使膀胱整體功能下降。同時膀胱內壓增高，當壓力>40 cmH2O時，即膀胱實際容量>膀胱安全容量時，易引起膀胱輸尿管、腎反流，可將膀胱內尿液逆向運輸至上泌尿道，增加感染機會。研究[20]表明，逼尿肌過度活動患者相較與逼尿肌活動不足患者的泌尿道感染發(fā)生更為頻繁。所以膀胱內壓力增高和殘余尿增加均是神經(jīng)源性膀胱并發(fā)泌尿道感染的重要誘因。

結合不同部位脊髓損傷引起不同類型的神經(jīng)源性膀胱進行分析，對于骶髓及馬尾神經(jīng)損傷患者，存在泌尿道感染的危險因素主要是大量殘余尿，可通過常規(guī)的間歇性導尿排空。而對于骶上脊髓損傷患者，泌尿道感染的危險因素除殘余尿外，還有很重要的一點，即膀胱內高壓。對于該類患者，行常規(guī)的依據(jù)時間和殘余尿量決定導尿頻率的間歇性導尿，忽視了膀胱內壓力對于泌尿道感染的潛在影響。而對于膀胱內高壓患者，如果按照常規(guī)的間歇性導尿，在間歇性導尿排空膀胱之前，膀胱內壓可能已經(jīng)急劇升高，壓迫膀胱壁，導致膀胱壁缺血，增加了細菌附著機會，甚至膀胱輸尿管反流[21]，將細菌或其他物質逆向運輸至輸尿管、腎，造成更為嚴重的上泌尿道感染。

結合上述分析，在膀胱內壓急劇升高之前，即膀胱安全容量范圍之內，是否可行間歇性導尿，清空膀胱內容物，既消除了殘余尿，又避免了膀胱內高壓的環(huán)境。

依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導尿，已有報道肯定其在改善上泌尿道功能及預防腎損傷的作用[13, 22]，但報道其在防治神經(jīng)源性膀胱相關泌尿道感染的方面較少。本研究從神經(jīng)源性膀胱相關的泌尿道感染角度，闡述了依據(jù)膀胱安全容量導尿對神經(jīng)源性膀胱的保護作用。本研究結果顯示，依據(jù)尿流動力學檢測的膀胱安全容量，在膀胱安全容量內行間歇性導尿可以降低脊髓損傷患者并發(fā)泌尿道感染的發(fā)生。與常規(guī)間歇性導尿相比，依據(jù)膀胱安全容量導尿的泌尿道感染患者細菌計數(shù)也相對較少。分析原因可能為脊髓損傷患者行依據(jù)膀胱容量的間歇性導尿，可使膀胱充盈排空的循環(huán)更加符合生理狀況，避免膀胱內高壓及膀胱輸尿管反流，減少細菌的生長，降低包括上泌尿道感染在內的泌尿道感染發(fā)病率。上泌尿道感染復發(fā)率較高，部分遷延不愈患者可發(fā)展為腎衰竭，因此，上泌尿道感染的預防具有重要意義[23]。

兩組患者檢出細菌均以G-菌為主，與徐斌斌[24]報道一致，了解致病菌菌譜有利于醫(yī)務人員采取更精準治療。兩組患者的不良反應率接近，因二者具體導尿方法學一致，僅為時機不同，所以對尿道的刺激一致，但仍需要在導尿過程中動作輕柔，嚴格無菌操作[9]。

本研究顯示，依據(jù)膀胱容量導尿可以降低殘余尿，增加膀胱安全容量，與申紅梅等[13]報道一致。殘余尿作為泌尿道感染的危險因素，殘余尿量下降提示神經(jīng)源性膀胱患者下泌尿道功能的改善，也提示著泌尿道感染風險的降低。膀胱安全容量的增加，意味著腎、輸尿管反流的閾值增加，導尿次數(shù)減少以及下泌尿道功能恢復，可以降低泌尿道感染的機會。分析原因，脊髓損傷患者排尿期膀胱內壓的增高與尿道內外括約肌及逼尿肌的不協(xié)調收縮互為因果，導致殘余尿增加、膀胱安全容量減小[25]。而依據(jù)膀胱安全容量導尿，可有效降低膀胱內壓力，也就避免了膀胱內過度高壓情況的發(fā)生，減輕了逼尿肌與括約肌的不協(xié)調收縮，降低了殘余尿量，增加了膀胱安全容量。膀胱壁厚度可以反映膀胱的功能狀態(tài)，可用于評估脊髓損傷后神經(jīng)源性下泌尿道功能障礙患者腎損傷的風險評估[26]，同時膀胱壁厚度增加與神經(jīng)源性膀胱患者行間歇性導尿發(fā)生泌尿道感染有高度相關性[27]。本研究結果顯示，依據(jù)膀胱容量行間歇性導尿8周后，患者逼尿肌厚度降低，提示尿路梗阻情況改善和泌尿道感染的風險降低。膀胱的壓力增高使膀胱壁受到牽拉，這種機械刺激在時間的積累下可使平滑肌重塑，伴隨著時間的積累表現(xiàn)為逼尿肌的肥厚[28]。而依據(jù)膀胱安全容量導尿，可有效降低膀胱內壓力，避免膀胱內過度高壓對于逼尿肌的牽拉刺激，減弱逼尿肌重塑的過程，降低逼尿肌厚度。

綜上所述，在膀胱安全容量指導下執(zhí)行個性化的間歇性導尿方案，可以降低脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱相關泌尿道感染發(fā)病率，降低殘余尿量及逼尿肌厚度，增大膀胱安全容量，該方法安全、有效，值得推廣應用。