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        醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式的應(yīng)用及探討Δ

        2021-10-26 08:01:46劉惠強(qiáng)成劍鋒王衍洪
        關(guān)鍵詞:藥品醫(yī)院服務(wù)

        劉惠強(qiáng),成劍鋒,王衍洪

        (中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 東莞 523110)

        隨著我國人民衛(wèi)生健康需求的日益增長,醫(yī)療服務(wù)的模式也不斷創(chuàng)新。2018年4月,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[1]發(fā)布,鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容。全國各地陸續(xù)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療服務(wù)。2020年7月20日,國家衛(wèi)生健康委員會公布27個(gè)省份建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺[2],對人員資質(zhì)、診療范圍及合理用藥進(jìn)行監(jiān)管。其中,合理用藥直接關(guān)系百姓的用藥安全,也是藥師長期堅(jiān)守的工作使命。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局早在2018年就發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[3],指出藥師應(yīng)加快轉(zhuǎn)型,探索提供互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)。2020年2月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù) 推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[4]中,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)施“長處方”政策,根據(jù)患者實(shí)際情況合理增加單次處方用藥量,減少患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)。在此條件下,借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺開展線上藥學(xué)服務(wù),不僅能減少慢性病患者到醫(yī)院就診次數(shù),降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn),也能確保其治療藥物管理得以持續(xù)[5]。為此,如何做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)成為了藥師的重要任務(wù)。中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于2020年3月10日正式上線,為做好診療服務(wù)的最后環(huán)節(jié),提升患者合理用藥水平,藥學(xué)部構(gòu)建了完善的藥學(xué)服務(wù)模式,并對實(shí)踐中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析,為同行提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)導(dǎo)出2020年3—11月我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方,從處方中提取患者的年齡、性別、就診科室、疾病診斷、藥品種數(shù)、處方用藥時(shí)間、處方金額、取藥方式、審方情況以及就診時(shí)間等信息。同時(shí),調(diào)取同時(shí)期我院來院就診患者的相關(guān)數(shù)據(jù),如門診處方數(shù)、就診時(shí)間等。通過問卷調(diào)查的方式,隨機(jī)抽取2020年3—11月的來院就診患者和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者,進(jìn)行滿意度調(diào)查。

        1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建

        1.2.1 就診模式:患者登錄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,選擇醫(yī)師咨詢診療,再選擇初診/復(fù)診,填寫病情描述并上傳病歷和報(bào)告單,提交后等待醫(yī)師接診;醫(yī)師可通過文字或視頻進(jìn)行問診,對于有在我院就診經(jīng)歷的患者,可調(diào)取相關(guān)病歷和報(bào)告單;問診結(jié)束后,醫(yī)師開具處方,經(jīng)前置審核通過后的處方,患者繳費(fèi)并可選擇“來院取藥”或“快遞到家”服務(wù),選擇快遞業(yè)務(wù)時(shí)需填寫詳細(xì)住址,藥房將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)寄出藥品。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診模式流程見圖1。

        圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診模式流程圖Fig 1 Flow chart of internet hospital treatment mode

        1.2.2 線上藥學(xué)服務(wù)模式:(1)用藥目錄遴選。以醫(yī)院現(xiàn)有的藥品供應(yīng)目錄為基礎(chǔ),并參照廣東省藥學(xué)會發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)平臺規(guī)范化管理專家共識》[6],制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥品供應(yīng)目錄,藥品目錄主要針對慢性病和常見疾病,對于國家特殊管制的藥品,如麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品、毒性藥品、終止妊娠藥品和肽類激素等,不納入供應(yīng)目錄。另外,結(jié)合東莞地區(qū)第三方配送企業(yè)的實(shí)際情況,對于配送條件要求嚴(yán)格的藥品,如注射劑、冷藏藥品和貴重藥品等,不納入供應(yīng)目錄,以防出現(xiàn)丟失、破損等安全問題。(2)審方資質(zhì)。線上審方藥師均取得主管藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,具有3年及以上處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn),接受過處方審核專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格,最后由醫(yī)院藥學(xué)部門審批并通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子實(shí)名認(rèn)證后,方可進(jìn)行處方審核工作。(3)診療平臺與HIS系統(tǒng)對接。診療平臺與HIS系統(tǒng)對接的功能主要涉及2個(gè)方面,一方面,將醫(yī)師在平臺中開具的處方傳送至HIS系統(tǒng),并打印成紙質(zhì)處方,方便藥師調(diào)劑;另一方面,關(guān)聯(lián)HIS系統(tǒng)的藥品庫存情況,對于庫存不足或臨時(shí)停用的藥品,在醫(yī)師開具處方時(shí)及時(shí)卡控并提示藥品庫存情況,避免造成處方開具后藥品無法供應(yīng)。(4)醫(yī)院與配送公司進(jìn)行系統(tǒng)對接。醫(yī)院與第三方配送公司簽訂合作協(xié)議,并實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。當(dāng)患者選擇“快遞到家”并填寫地址后,配送公司就能立即接收到患者的快遞信息,生成快遞單號。同時(shí),在處方的左上角會生成一個(gè)條形碼,該條形碼是配送公司與醫(yī)院用于核實(shí)患者身份的橋梁,配送人員通過掃描該條形碼即可快速準(zhǔn)確地獲取收件人的身份信息,從而避免投遞差錯(cuò)。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式流程見圖2。

        圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式流程圖Fig 2 Flow chart of online hospital pharmaceutical care mode

        1.3 處方前置審核

        為提升處方開具的合法性、規(guī)范性和適宜性,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)行全處方審核[7]。醫(yī)師線上開具處方后,首先由審方輔助系統(tǒng)預(yù)審,對可能存在的不合理用藥情況進(jìn)行預(yù)警提示,再傳入藥師端的“待審核”頁面,由藥師進(jìn)行人工審核。如發(fā)現(xiàn)處方存在不合理用藥,藥師可進(jìn)行點(diǎn)評留言,與醫(yī)師線上互動,及時(shí)糾正用藥問題,保證合理用藥。為避免患者等候時(shí)間過長,平臺設(shè)置審方時(shí)間為2 min。對此,藥師需要具有扎實(shí)的專業(yè)知識來應(yīng)對日常審方工作。因此,科室定期開展??朴盟幹R培訓(xùn),并組織開展處方點(diǎn)評討論會,提供交流經(jīng)驗(yàn)的平臺,統(tǒng)一處方審核的標(biāo)準(zhǔn),努力提升藥師專業(yè)水平,實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)。

        1.4 用藥指導(dǎo)

        用藥指導(dǎo)采用線上+線下相結(jié)合的模式。線上模式主要通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥師咨詢平臺,患者可與藥師進(jìn)行一對一的溝通交流,咨詢各類藥品問題,解決用藥疑惑。線下模式主要包括粘貼藥品用法標(biāo)簽和發(fā)放用藥指導(dǎo)單,藥師針對不同類型的慢性病,制作不同的用藥指導(dǎo)單,隨藥品寄送給患者,方便患者咨詢和參考。指導(dǎo)單內(nèi)容包含用藥注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)、飲食要求、咨詢電話和二維碼等。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        因本研究的連續(xù)性變量不符合正態(tài)分布,故對其描述采用P50(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。一般資料處理通過Excel 2010軟件進(jìn)行,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過SPSS 24.0軟件進(jìn)行。

        2 結(jié)果

        2.1 2020年3—11月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

        2020年3—11月,我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共完成處方521張,處方用藥時(shí)間為3~90 d,平均28.28 d;繳費(fèi)處方總金額為178 808.85元,處方平均金額為343.20元;其中511張?zhí)幏竭x擇快遞到家服務(wù),物流配送率為98.08%;藥師一次性審核通過處方514張,審核通過率為98.66%,不通過處方僅占1.34%,主要涉及用法與用量不適宜、超說明書用藥等問題。

        2.2 處方數(shù)據(jù)分析

        521張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中,處方數(shù)排序居前3位的科室分別為心內(nèi)科(324張,占62.19%)、腎內(nèi)科(84張,占16.12%)和神經(jīng)內(nèi)科(52張,占9.98%),見圖3;我院同時(shí)期心內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科的門診處方數(shù)分別為89 057、44 885和84 507張,上述3個(gè)科室互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方數(shù)占門診處方數(shù)的比例分別為0.36%、0.19%和0.06%?;ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中,處方數(shù)排序居前5位的診斷分別為冠心病(146張,占28.02%)、高血壓(103張,占19.77%)、高脂血癥(80張,占15.36%)、糖尿病(56張,占10.75%)和慢性腎衰竭(41張,占7.87%),見圖4?;颊呋厩闆r方面,男性患者353例(占67.75%),女性患者168例(占32.25%);>40~<60歲患者最多,共211例(占40.50%);同時(shí)服用4~6種藥品的患者最多,共305例(占58.54%),見表1。

        圖3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室處方數(shù)構(gòu)成比Fig 3 Composition ratio of number of prescriptions in each department of the internet hospital

        圖4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中疾病診斷分布情況Fig 4 Distribution of disease diagnosis in internet hospital prescriptions

        表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中患者的基本情況(n=521)Tab 1 Basic information of patients in internet hospital prescriptions(n=521)

        2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診與來院就診的就診時(shí)間比較

        隨機(jī)抽查2020年12月來院患者的就診情況,統(tǒng)計(jì)從掛號、就診到繳費(fèi)、取藥所需的時(shí)間,與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者進(jìn)行對比。結(jié)果顯示,來院就診時(shí)間與互聯(lián)網(wǎng)就診時(shí)間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),來院就診時(shí)間遠(yuǎn)長于互聯(lián)網(wǎng)就診時(shí)間,見表2。來院就診時(shí)間較長,主要受排隊(duì)等候的因素影響。

        表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診與來院就診的就診時(shí)間比較Tab 2 Comparison of visit time between internet hospital and visiting hospital

        2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診與來院就診的患者滿意度對比

        患者滿意度問卷調(diào)查中,抽取互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者323例,其中滿意319例,滿意度為98.76%;抽取來院就診患者1 162例,其中滿意1 061例,滿意度為91.31%?;ヂ?lián)網(wǎng)就診患者的滿意度比來院患者提高7.45%,主要體現(xiàn)在送藥到家服務(wù)、節(jié)省排隊(duì)時(shí)間和減少交通成本方面。

        3 討論

        3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式的成效

        互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)的啟用,既減少了患者出行時(shí)間和費(fèi)用,又縮短了排隊(duì)和治療的時(shí)間,在最大程度上改善了醫(yī)院“人滿為患”的現(xiàn)狀,也使患者就醫(yī)體驗(yàn)得到改善,這種改善與排隊(duì)等候時(shí)間大幅縮短密切相關(guān)[8-9]。全天候的優(yōu)質(zhì)用藥咨詢,解除了患者的用藥困惑,提高了藥物治療效果,有效緩解了新型冠狀病毒肺炎疫情期間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的局面,并成為提升藥學(xué)服務(wù)水平的一個(gè)有效手段[10]。同時(shí),互聯(lián)網(wǎng)診療平臺實(shí)現(xiàn)了處方前置審核,保障了患者用藥的安全性[11];也使藥學(xué)服務(wù)模式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變,從以前被動地為患者服務(wù)向患者主動自助的服務(wù)轉(zhuǎn)變,為藥學(xué)服務(wù)發(fā)展提供了重要的平臺[12]。

        3.2 問題與改進(jìn)建議

        3.2.1 第三方配送公司缺乏監(jiān)管:藥品配送業(yè)務(wù)一般由第三方配送公司承擔(dān),在運(yùn)輸質(zhì)量和保障能力方面缺乏監(jiān)管,對于有溫濕度要求和避光保存的藥品,不能提供實(shí)時(shí)的運(yùn)輸數(shù)據(jù),難以保證藥品質(zhì)量安全。醫(yī)院方面應(yīng)制定監(jiān)督管理制度,定期對配送企業(yè)進(jìn)行巡查,并實(shí)地考察運(yùn)輸過程,提高運(yùn)輸質(zhì)量,保障藥品質(zhì)量安全。

        3.2.2 患者接受程度低:線上藥學(xué)服務(wù)是一種新興的智慧醫(yī)療服務(wù)體系,人們對其缺乏了解,并且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的平臺主要由第三方企業(yè)搭建,因此,信任度和接受度有待提高[13]。結(jié)合處方繳費(fèi)情況進(jìn)行分析,2020年3—11月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院繳費(fèi)處方為521張,未繳費(fèi)處方為141張,處方繳費(fèi)率為78.70%;而且,各科室互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方數(shù)占門診處方數(shù)的比例較低,其中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診量最高的心內(nèi)科,其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方數(shù)僅占門診處方數(shù)的0.36%,意味著患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信任度和接受度不高,因此,提升患者接受程度是促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的重要前提。

        3.2.3 信息安全:互聯(lián)網(wǎng)診療過程中,需要在醫(yī)院端、患者端及第三方公司進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,診療信息容易造成泄漏。目前尚沒有一部專門針對互聯(lián)網(wǎng)診療的配套法律法規(guī)進(jìn)行制約,缺乏對互聯(lián)網(wǎng)平臺上個(gè)人健康信息收集、使用和共享等行為的規(guī)范[14]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與第三方公司簽署信息安全保密協(xié)議,明確各方在信息安全和隱私保護(hù)方面的職責(zé),并建立應(yīng)急保障制度,當(dāng)發(fā)生患者信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露時(shí),立即采取有效應(yīng)對措施。

        3.2.4 用藥教育:一項(xiàng)慢性病患者門診藥學(xué)服務(wù)需求問卷調(diào)查結(jié)果顯示,漏服或不遵醫(yī)囑服藥的患者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的78.44%[15]??梢?,用藥依從性的問題尤為重要。結(jié)合本研究中的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的患者以中老年為主(378例,占72.55%),疾病類型以慢性病為主,同時(shí)服用4~6種藥品的患者占58.54%(305例)。中老年患者大多對疾病缺乏正確認(rèn)識,用藥依從性較差[16];長期服藥容易引發(fā)不良反應(yīng),也會導(dǎo)致不遵醫(yī)囑服藥的情況發(fā)生[17]。而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診后,用藥交代主要通過用藥指導(dǎo)單或用法標(biāo)簽來傳達(dá),藥師無法面對面地向患者進(jìn)行用藥交代,未能掌握患者的理解程度,也無法了解患者的服藥情況,治療效果無法保證。對此,下一步可探索如何利用電子藥盒作為互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的延伸,監(jiān)測患者服藥情況并進(jìn)行及時(shí)提醒,提高患者用藥依從性并建立規(guī)律的服藥習(xí)慣,有助于更好地提升互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)水平[18]。

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