孫秀江，張國棟，劉克貴，潘靜波

（煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 山東 煙臺(tái) 264000）

后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起非常重要的作用。運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故等均可以導(dǎo)致后交叉韌帶損傷，且近幾年，后交叉韌帶的發(fā)病逐漸升高。由于后交叉韌帶的解剖特點(diǎn)，其具有一定的自愈能力[1]，因此后交叉韌帶損傷的治療一直存在爭議。目前普遍認(rèn)為，對于后交叉韌帶完全撕裂的患者，手術(shù)治療可以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。可以避免由于后交叉韌帶損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退變、軟骨損傷及半月板損傷，甚至引起骨關(guān)節(jié)炎[2]，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)越來越被廣大患者和醫(yī)生所接受。近幾年，人工韌帶的出現(xiàn)，為后交叉韌帶重建提供了更多的選擇。LARS人工韌帶是目前國內(nèi)應(yīng)用較多的人工韌帶，目前為第四代人工韌帶，取得了較為滿意的臨床療效。本研究，回顧性研究了于我院行LARS 人工韌帶重建后交叉韌帶的患者臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月—2016 年1 月煙臺(tái)山醫(yī)院46 例行關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶重建后交叉韌帶的患者，其中男性34 例，女性12 例，平均年齡（36.1±3.5）歲，隨訪時(shí)間（5.1±0.6）年。所有患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶完全撕裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振診斷為后交叉韌帶完全撕裂，體格檢查后抽屜試驗(yàn)（+++）；手術(shù)指征為：關(guān)節(jié)疼痛或核磁顯示后交叉韌帶完全撕裂，KT2000 測量脛骨后移＞1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶Ⅲ度損傷，Outerbridge 分級達(dá)到Ⅲ級或直徑＞1 cm 的軟骨損傷，神經(jīng)血管損傷，明顯的后外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)。合并半月板損傷不在排除標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。本次研究所有患者均知情同意并簽訂同意書。

1.2 方法

（1）手術(shù)過程：麻醉成功后，患者取仰臥位，取前內(nèi)前外側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡下探查，縫合或成形半月板損傷。加開后內(nèi)側(cè)入路，探查可發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶撕裂，并保留后交叉韌帶殘端。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路安放脛骨導(dǎo)向器，置于ACL 內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端置于脛骨平臺(tái)后緣中部偏下1.5 ～2 cm，正中線偏外側(cè)，打入先打入固定導(dǎo)針，脛骨隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方，沿導(dǎo)向器打入6 mm 鉆頭至突破脛骨平臺(tái)后方皮質(zhì)骨，穿過導(dǎo)絲，備用。股骨隧道的內(nèi)口位置位于距離上方和前方關(guān)節(jié)面軟骨緣約4 mm，屈膝90°，自前外側(cè)入路打入導(dǎo)針，6 mm 擴(kuò)孔鉆擴(kuò)孔，引入牽引線，將鋼絲自脛骨隧道抽出，將牽引線引出，將人工韌帶掛入牽引線，拔出牽引線，將人工韌帶自脛骨隧道引入，股骨隧道引出，膝關(guān)節(jié)20 次后，屈膝70°，采用擠壓螺釘固定移植物，再次探查關(guān)節(jié)腔，確認(rèn)重建的后交叉韌帶張彈力良好。手術(shù)結(jié)束，再次行后抽屜試驗(yàn)檢查為陰性。（2）術(shù)后康復(fù)：術(shù)后留置引流管，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后即刻開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第2 天直腿抬高鍛煉。術(shù)后7 d 開始完全負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后2 周，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到120°。

1.3 觀察指標(biāo)

采用IKDC、Lysholm、Tegner activity 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能評分，采用KT2000 評估膝關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者無關(guān)節(jié)粘連，無術(shù)后感染。2 例患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液，經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺抽液后恢復(fù)，不影響關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。術(shù)后IKDC 評分、Lysholm 評分及Tegner activity 評分均高于術(shù)前，且脛骨后移距離較術(shù)前得到改善，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評分及脛骨后移距離比較（± s）

表1 手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評分及脛骨后移距離比較（± s）

脛骨后移距離/mm術(shù)前 46 50.12±1.12 54.36±2.26 4.06±1.05 12.12±2.13術(shù)后 46 93.16±1.32 94.42±2.61 7.32±1.11 3.36±1.09 t 9.32 11.34 6.87 10.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05項(xiàng)目 例數(shù) IKDC/分 Lysholm/分 Tegner activity/分

3.討論

后交叉韌帶對于膝關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性起非常重要的作用。但是后交叉韌帶損傷的治療一直存在一定的爭議，有學(xué)者認(rèn)為后交叉韌帶有自愈能力，保守治療可以取得良好的治療效果，但是，也有文獻(xiàn)報(bào)道，后交叉韌帶韌帶損傷可以引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，軟骨損傷等，隨著對后交叉韌帶解剖的研究及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療已經(jīng)為骨科醫(yī)生所認(rèn)同[3]。近幾年，關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建器械及技術(shù)的發(fā)展，大大提高了后交叉韌帶重建的手術(shù)療效，取得了良好的臨床療效。本研究中，所有患者接受關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能得到改善，關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯改善。

目前臨床上常用的后交叉韌帶重建移植物材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶。自體肌腱被認(rèn)為是交叉韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)，可以提供較穩(wěn)定的長期療效，但是可能會(huì)導(dǎo)致供區(qū)不適[4]，再血管化再韌帶化較慢。同種異體肌腱存在斷裂風(fēng)險(xiǎn)高，排異反應(yīng)及傳染疾病的缺點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，自體肌腱或異體肌腱重建后交叉韌帶術(shù)后仍然存在一定關(guān)節(jié)松弛率[5]。

人工韌帶具有強(qiáng)度大，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，取得了良好的臨床療效。LARS 韌帶具有低彈性和高強(qiáng)度的特點(diǎn)，其再斷裂風(fēng)險(xiǎn)為2.6%[6]，其在設(shè)計(jì)和生物性能上均模仿人體韌帶，組織兼容性較好[7]。人工韌帶固定可靠，可以早期負(fù)重，康復(fù)鍛煉。國內(nèi)黃長明等[8]采用LARS韌帶重建后交叉韌帶，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能良好，無明顯關(guān)節(jié)功能受限等。潘勇泉等[9]的研究表明，人工韌帶重建后交叉韌帶，IKDC 評分、Lysholm 評分均較術(shù)前明顯提高。本文結(jié)果顯示：所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)，各項(xiàng)關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有報(bào)道表明，人工韌帶術(shù)后可能會(huì)引起關(guān)節(jié)滑膜炎，這可能與機(jī)體對人工韌帶的排異反應(yīng)引起[10]。本研究中，術(shù)后1 例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，給予穿刺抽液后，癥狀消失，不影響患者康復(fù)鍛煉。

綜上所述，所有患者采用LARS 人工韌帶重建后交叉韌帶，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。