陳云峰，張成人，潘雅萍

（上海市高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

上海市大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)立了全科病房，部分社區(qū)還專門設(shè)立了安寧病房[1]，其目的都是為了緩解當(dāng)前二、三級(jí)醫(yī)院“住院難”的問題。社區(qū)醫(yī)院的全科病房承載著集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老、臨終關(guān)懷等多種功能[2]，收住的患者也具有高齡化、病種多樣化、疾病慢性化等特點(diǎn)[3]；全科病房的存在很大程度上緩解了因上級(jí)醫(yī)院高周轉(zhuǎn)率、高?？菩詫?dǎo)致的一床難求問題；也讓部分難以收住上級(jí)醫(yī)院的腫瘤晚期姑息治療患者有了容身之處；但現(xiàn)今的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合病房也面臨著諸多問題；而上海作為我國(guó)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)，同時(shí)也是老齡化程度最嚴(yán)重的城市，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房的需求更為迫切[4]。故發(fā)現(xiàn)各社區(qū)衛(wèi)生中心全科病房所存在的問題，及探討其改進(jìn)方式就顯得尤為重要。我院目前全科病房共開設(shè)一個(gè)病區(qū)，本研究采集2018 年1 月—2020 年12 月3 年內(nèi)我院所有收住全科病房患者的資料和住院醫(yī)療信息，通過(guò)描述性分析探討其相關(guān)性，以期發(fā)現(xiàn)潛在的問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月我院全科病房住院患者中符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)261 例，其中男107 例，平均年齡（76.20±11.49）歲；女154 例，平均年齡（85.92±9.36）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人或家屬能真實(shí)完整提供既往疾病史；②入院后能配合進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查以明確診斷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院數(shù)據(jù)缺失或真實(shí)性存在疑問者；②辦理入院當(dāng)日因各種原因即辦理出院，未進(jìn)行入院相關(guān)輔檢以完善診斷者。

1.2 信息采集方法

通過(guò)高境社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心THIS 5 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件股份有限公司），收集2018 年1 月—2020 年12 月辦理入住登記的患者數(shù)據(jù)，包括患者的基本信息、診斷信息、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、出院原因等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）電子病歷診斷系統(tǒng)均為《國(guó)際疾病分類第10 版》（ICD-10），采集的診斷數(shù)據(jù)以出院小結(jié)的最終診斷為準(zhǔn)；為便于統(tǒng)計(jì)分析，在整理診斷數(shù)據(jù)時(shí)合并部分診斷名稱；如“高血壓Ⅰ級(jí)”“高血壓病”等統(tǒng)稱為“高血壓”；“股骨頸骨折”“髖骨骨折”等統(tǒng)稱為“骨折”；“支氣管肺癌”“胃癌”等統(tǒng)稱為“惡性腫瘤”。（2）日均住院費(fèi)用=出院結(jié)賬總費(fèi)用/住院天數(shù)，不包含患者住院期間護(hù)工費(fèi)用。（3）出院原因根據(jù)出院小結(jié)信息進(jìn)行分類，分為正常出院、死亡出院、轉(zhuǎn)診出院、其他出院。（4）床位周轉(zhuǎn)率=全年總出院人數(shù)/床位數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 全科病房患者年齡及人數(shù)情況

全科病房2018 年1 月—2020 年12 月住院患者共261 人，年齡29 ～98 歲，性別及年齡分布，見表1。

表1 全科病房患者年齡及人數(shù)情況（n=261）

2.2 不同第一診斷住院患者情況

全科病房不同第一診斷住院患者水平比較，診斷排名前10 的疾病為腦梗死、冠心病、腦供血不足、骨折、腦出血后、肺部感染、高血壓、腫瘤、糖尿病、消化道出血；診斷排名前5 位的具體情況，見表2。

表2 不同第一診斷住院患者情況

2.3 合并疾病數(shù)量患者情況組間多重比較

同時(shí)合并多種疾病診斷的住院患者情況水平比較（納入標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)外科慢性疾病診斷，如上感、低鉀血癥等急性病診斷不計(jì)入內(nèi)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 合并疾病數(shù)量患者情況組間多重比較

3.討論

自1978 年中國(guó)的首輪醫(yī)療改革以來(lái)，已經(jīng)40 多年過(guò)去了，在不同階段的醫(yī)改過(guò)程中，基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位與責(zé)任范圍也在不斷的變化；逐漸形成了目前集醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、防保、計(jì)生、慢病隨訪于一體的格局[5]，更是在新型冠狀病毒肺炎的疫情防控中發(fā)揮了重要的作用。但是社區(qū)醫(yī)院設(shè)立的全科病房與其他科室比較，承擔(dān)的責(zé)任與發(fā)揮的作用相對(duì)遜色不少，這里面有決策層的因素：全科病房的設(shè)立投入大，成本高，但收益小，導(dǎo)致許多社區(qū)不愿意開設(shè)，或者僅設(shè)立數(shù)張床應(yīng)付檢查所用[6]；有患者層的因素：由于擔(dān)心社區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量差距，導(dǎo)致部分患者住院意愿不強(qiáng)烈，而另部分又不愿意出院，導(dǎo)致床位始終被占用；有醫(yī)療層的因素：全科病房的醫(yī)護(hù)人員配給普遍不足，經(jīng)常出現(xiàn)1 名醫(yī)生負(fù)責(zé)整個(gè)病區(qū)的情況，導(dǎo)致工作負(fù)荷大，無(wú)法提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)[7]。

根據(jù)世衛(wèi)組織的判定標(biāo)準(zhǔn)，65 歲以上的為老年人，而上海市作為我國(guó)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，也是我國(guó)老齡化程度最高的大型城市，面臨的老年疾病、照護(hù)養(yǎng)老問題更是突出，我院2018 年—2020 年的住院患者中，老年人也占據(jù)了絕大部分，占總?cè)藬?shù)的86.21%。其住院原因也多種多樣，除了醫(yī)療需求方面的原因，很大一部分都是護(hù)理照顧方面的需求入院；究其原因考慮上海也是當(dāng)初獨(dú)生子女政策貫徹實(shí)施最好的城市，當(dāng)下1 對(duì)夫妻照顧雙方4 位老人的現(xiàn)象普遍存在，而敬老院又普遍存在醫(yī)療上的短板，導(dǎo)致目前各社區(qū)全科病房的床位還是一床難求。因此，在將來(lái)的醫(yī)改中，如何將敬老院的醫(yī)療短板補(bǔ)足，將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科病房還給真正有醫(yī)療需求的患者，也是亟待解決的問題[8]。

而在住院診斷排名前10 位的目錄中，內(nèi)科系統(tǒng)慢性疾病占據(jù)了其中八成，排名前3 位的分別為腦梗死、冠心病、腦供血不足；而且多病共存現(xiàn)象普遍存在，3 種及以上疾病患者占據(jù)了總?cè)藬?shù)的53.64%；但是所患疾病的多寡在住院日均費(fèi)用上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），一方面是由于社區(qū)藥品和輔助檢查的匱乏，導(dǎo)致不同種類的疾病、不同輕重的病情，所得到的都是類似的藥物、類似的檢查；而基礎(chǔ)層面的醫(yī)療服務(wù)提供下，卻并沒有看到合理的轉(zhuǎn)診率，無(wú)論住院期間出現(xiàn)疾病是需要上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷還是治療，患者本人及家屬都沒有表現(xiàn)出積極的態(tài)度。究其原因：一是向上轉(zhuǎn)診時(shí)并沒有綠色通道，患者仍擔(dān)心到人滿為患的三級(jí)醫(yī)院漫長(zhǎng)的等待就診、等待檢查、等待床位的繁瑣性[9]，而高齡化更降低了疾病尋求進(jìn)一步診療的欲望；二是向下轉(zhuǎn)診時(shí)同樣需要漫長(zhǎng)的等待床位時(shí)期，全科病房的低周轉(zhuǎn)率導(dǎo)致轉(zhuǎn)出患者回歸時(shí)無(wú)床可住，在又沒有居家條件的情況下更是一籌莫展；導(dǎo)致了目前雙向轉(zhuǎn)診的雙向不暢通現(xiàn)象。因此，我市社區(qū)全科病房可以考慮全面與定點(diǎn)二、三級(jí)醫(yī)院簽署醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，開設(shè)向上轉(zhuǎn)診的便捷通道，充分利用上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的診療設(shè)備和專科診治技術(shù)[10]；同時(shí)保留部分固定床位，收住向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定患者，消除患者轉(zhuǎn)診出院的后顧之憂；讓患者真正的獲益。

在整理采集數(shù)據(jù)時(shí)不難發(fā)現(xiàn)，住院患者的人次中，有很大一部分為同一患者的反復(fù)住院，占總住院患者的70%以上，我院全科病房目前規(guī)定的通常住院時(shí)間為6 個(gè)月，而根據(jù)本文數(shù)據(jù)顯示除了少數(shù)轉(zhuǎn)診、死亡和自動(dòng)出院患者，大都到了住院時(shí)間極限才辦理出院，而且很多是在數(shù)個(gè)社區(qū)的全科病房、護(hù)理院之間循環(huán)住院周轉(zhuǎn)，部分甚至為象征性上午辦理出院手續(xù)，下午再次辦理入院，導(dǎo)致目前我院的住院證登記剛通知到2 年前登記的患者，床位使用率僅為2.42，相當(dāng)于1 張病床1 年內(nèi)只能收住2 名患者；這方面除醫(yī)療因素外，也包含著經(jīng)濟(jì)性因素，相對(duì)于全自費(fèi)的社會(huì)辦養(yǎng)老院而言，能納入醫(yī)保的社區(qū)全科病房的優(yōu)勢(shì)不言而喻。

綜上所述，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院的全科病房存在定位含糊不清，醫(yī)療優(yōu)勢(shì)沒有得到體現(xiàn)的問題，如何明確入院指征，區(qū)分確實(shí)需要住院治療及可以居家醫(yī)療護(hù)理的患者，同時(shí)完善家床服務(wù)；提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)，加快住院周轉(zhuǎn)，協(xié)調(diào)暢通雙向轉(zhuǎn)診的通道，都是將來(lái)全科病房改革時(shí)需要解決的問題。