鐘 琴，顏 宇，李爽樂（通訊作者）

（自貢市第一人民醫(yī)院眼科 四川 自貢 643000）

先天性瞼內(nèi)翻是指下瞼瞼緣向內(nèi)卷，多發(fā)生于鼻梁發(fā)育欠飽滿、伴有內(nèi)眥贅皮者。先天性的瞼內(nèi)翻的病因復(fù)雜，有研究報(bào)告，伴有內(nèi)眥贅皮的瞼內(nèi)翻患者，體重指數(shù)明顯高于相同年齡段正常人群[1]。亦有學(xué)者認(rèn)為，先天性瞼內(nèi)翻與下瞼縮肌腱膜附著點(diǎn)或張力異常、瞼板厚度明確相關(guān)[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)先天性瞼內(nèi)翻患者瞼板厚度明顯大于相同年齡段正常人群，而瞼板寬度及眼輪匝肌寬度并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，針對先天性瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)理，筆者認(rèn)為術(shù)中完全松解下瞼縮肌的異常固定點(diǎn)，在垂直方向上固定瞼板尤為重要。故本研究采用下瞼縮肌離斷聯(lián)合瞼板下緣固定術(shù)治療先天性瞼內(nèi)翻?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016 年7 月—2019 年4 月我院住院行手術(shù)治療，并隨訪超過4 個(gè)月的先天性瞼內(nèi)翻患者110 例（189只眼）。前17 個(gè)月住院治療患者采用下瞼穹隆皮膚縫線法，共47 例（80 只眼）設(shè)為甲組，其中男26 例，女21 例；年齡2 ～19 歲，平均7.18 歲。后17 個(gè)月住院患者采用下瞼縮肌離斷聯(lián)合瞼板下緣固定法，共63 例（109 眼）設(shè)為乙組，其中男36 例，女27 例。年齡3 ～21 歲，平均9.07 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后隨訪時(shí)間4 月～2 年，平均1.1 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：先天性瞼內(nèi)翻的住院患者，伴有眼紅痛、畏光、流淚，瞬目次數(shù)增加癥狀，查體可見角膜點(diǎn)染，部分患者可伴有內(nèi)眥贅皮。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部外傷史、復(fù)發(fā)性瞼內(nèi)翻患者、眼部及全身其他疾病患者。術(shù)前檢查包括胸片、心電圖、血液檢查。

1.2 方法

甲組行下瞼穹隆皮膚縫線法：5-0 絲線穿雙針，于下瞼穹窿部結(jié)膜中央、中內(nèi)及中外1/3 處做3 對褥式縫線，分別自瞼板及肌層之間穿過，在距瞼緣約2 ～3 mm處皮膚面穿出，并打結(jié)。乙組行下瞼縮肌離斷聯(lián)合瞼板下緣固定術(shù)：用眼科一次性標(biāo)記筆順皮膚紋理作兩條下瞼標(biāo)記線，用平鑷捏起以估計(jì)需要切除的多余皮膚量。第1 條標(biāo)記線自下淚小點(diǎn)顳側(cè)約0.5 mm 開始，距離瞼緣約3 mm，長度為超過內(nèi)翻倒睫處約3 mm，全下瞼內(nèi)翻者為超過下瞼外眥處2 mm。第2 條標(biāo)記線為順皮膚紋理方向標(biāo)記多余皮膚。充分分離暴露下瞼縮肌，并完全離斷。根據(jù)眼輪匝肌力量強(qiáng)弱剪除部分瞼板前眼輪匝肌。7-0威高可吸收縫線等間距穿瞼板間斷縫合眼輪匝肌下緣及眼輪匝肌上緣三組。外側(cè)皮膚間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治愈：平視及向下注視時(shí)眼瞼、睫毛位置正常未接觸角結(jié)膜，瞬目次數(shù)正常，眼部刺激癥狀消失。好轉(zhuǎn)：睫毛內(nèi)傾程度好轉(zhuǎn)，平視時(shí)睫毛位置正常，睫毛未接觸角膜，向下注視時(shí)睫毛稍內(nèi)傾接觸角結(jié)膜，平視時(shí)瞬目次數(shù)正常，向下注視時(shí)瞬目次數(shù)有所增加，無明顯眼部刺激癥狀。無效：平視及向下注視時(shí)睫毛內(nèi)傾，睫毛接觸角結(jié)膜，瞬目增加，伴有異物感等眼部刺激癥狀。（2）有效率=（治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥：欠矯、眼瞼成角畸形，淚小點(diǎn)外翻，下瞼外翻，外觀不對稱，切開瘢痕明顯，眼瞼弧度不自然。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

甲組患者每眼手術(shù)時(shí)間平均為19 min，乙組患者每眼手術(shù)時(shí)間平均為21 min。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

先天性瞼內(nèi)翻常雙眼發(fā)病，累及下瞼鼻側(cè)1/3 ～1/2，致眼部異物感，部分患者伴有結(jié)膜充血、角膜上皮損傷，嚴(yán)重者可形成角膜潰瘍。有研究報(bào)道，瞼內(nèi)翻伴有內(nèi)眥贅皮可引起角膜曲率改變、散光、高階像差，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致弱視。瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)后，垂直軸向上的中央3 mm光學(xué)區(qū)角膜曲率明顯降低，散光可明顯降低[5-7]。瞼內(nèi)翻倒睫所致的眼表機(jī)械性損傷可導(dǎo)致結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生，杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，淚膜穩(wěn)定性下降。及時(shí)有效的瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)可明顯改善上述異常[8]。盡管部分患者隨著年齡的增長，瞼內(nèi)翻可自行好轉(zhuǎn)，可不急于手術(shù)[9]。但我們認(rèn)為若下瞼內(nèi)翻范圍大，反復(fù)異物感、眼表結(jié)構(gòu)反復(fù)受損，則可考慮盡早行手術(shù)治療。

針對伴有瞼內(nèi)翻手術(shù)矯正方法很多，有傳統(tǒng)的下瞼穹隆皮膚縫線法、下瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)。常規(guī)的手術(shù)方式多針對眼輪匝肌及內(nèi)眥贅皮進(jìn)行處理，而忽略了下瞼縮肌的作用力量，常常效果欠佳，且術(shù)中損傷大，術(shù)后瘢痕明顯。雖然下瞼穹窿皮膚縫線法操作簡單，術(shù)中無需切開皮膚，保留了完整的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后瘢痕較少。但它矯正力度有效，遠(yuǎn)期較容易復(fù)發(fā)。近年來，也有學(xué)者嘗試新的手術(shù)治療瞼內(nèi)翻，有研究報(bào)告，倒Ⅴ形松解手術(shù)可有效治療伴有內(nèi)眥贅皮的瞼內(nèi)翻，改善外觀及瞼內(nèi)翻[10-11]。

有研究報(bào)告，先天性瞼內(nèi)翻與下瞼縮肌腱膜附著點(diǎn)或張力異常、瞼板厚度明確相關(guān)[2-4]。下瞼縮肌實(shí)則為下瞼腱膜、筋膜和Müller 肌的總稱。下瞼縮肌附著點(diǎn)異?；驈埩Ξ惓?，導(dǎo)致下瞼縮肌向瞼板下緣后移位，產(chǎn)生向后下牽引下瞼的牽引力，使下瞼緊貼眼球致瞼內(nèi)翻。部分患者伴有內(nèi)眥贅皮、眼輪匝肌肥厚，后者則可加重下瞼貼向眼球的力量，致瞼內(nèi)翻加重。故針對瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)理，我們認(rèn)為術(shù)中充分分離下瞼縮肌，將下瞼縮肌與下瞼板下緣離斷，并重新固定瞼板下緣顯得尤為重要，它可從根本上治療先天性瞼內(nèi)翻，復(fù)發(fā)率較下瞼穹窿皮膚縫線法明顯降低。針對眼輪匝肌肥厚的患者，則術(shù)中需去除部分瞼板前眼輪匝肌。

術(shù)中需注意充分分離瞼板前組織直到瞼板下緣，完全松解下瞼縮肌的異常固定點(diǎn)，減少下瞼縮肌對瞼板的牽引力，同時(shí)在垂直方向上固定瞼板，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中我們采用止血棒充分止血，減少術(shù)后傷口腫脹，利于術(shù)后外觀的恢復(fù)，提高患者滿意度。乙組除1 例瘢痕體質(zhì)患者術(shù)后瘢痕較明顯以外，其余患者均無明顯瘢痕，術(shù)后隨訪患者及家屬對外觀均為滿意。且此瘢痕體質(zhì)患者術(shù)后通過2 次局部注射曲安奈德針后瘢痕顯著好轉(zhuǎn)。乙組患者中術(shù)后出現(xiàn)的4 例欠矯患者均為局麻患者，其表現(xiàn)為近內(nèi)眥處數(shù)枚睫毛內(nèi)傾接觸結(jié)膜，并未接觸角膜，我們分析可能原因?yàn)樾g(shù)中局部麻醉后局部組織腫脹致術(shù)中未完全松解下瞼縮肌的異常固定點(diǎn)所致。

綜上所述，下瞼縮肌離斷聯(lián)合瞼板下緣固定術(shù)能有效矯正瞼內(nèi)翻，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，術(shù)后外觀滿意度高，復(fù)發(fā)率低，是治療該疾病的有效治療方法，值得臨床應(yīng)用。