吳 婷

（蘇州市獨墅湖醫(yī)院<蘇州大學醫(yī)學中心>婦產科 江蘇 蘇州 215000）

子宮腺肌?。╝denomyosis, AM）是女性常見的良性婦科病變，常常造成女性月經疼痛、盆腔疼痛及月經異常等癥狀，治療上目前最為有效的是子宮切除為主的手術治療，在藥物保守治療上尚缺乏理想有效的藥品，嚴重威脅著育齡婦女的健康生活[1]。AM 的發(fā)病機制復雜，很多的相關研究均發(fā)現子宮平滑肌的異常收縮與痛經的發(fā)作和程度有關，而且應用平滑肌舒張劑對痛經癥狀有有效的緩解的作用[2]，在平滑肌收縮和舒張過程中，5 型磷酸二酯酶（PDE5）是調節(jié)環(huán)鳥苷酸（cGMP）分解的關鍵酶，所以PDE5 被其抑制劑抑制后，分解cGMP 的作用降低了，使平滑肌處于舒張狀態(tài)，從而緩解AM 疼痛癥狀[3]。本次研究擬收集AM 和非AM 的患者相關資料，對比PDE5 在子宮組織中的表達情況，以及分析PDE5AM中并發(fā)的痛經程度和骶韌帶觸痛的發(fā)作程度的關系，以分析PDE5 在AM 發(fā)病中的關系，為AM 的藥物治療尋找新的方向，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月—2016 年6 月蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦科因婦科良性疾病行子宮全切或者次全切除的患者108 例，依據術后病理結果將患者分為AM 組56 例和非AM 組52 例。納入標準：因良性疾病行全子宮或次全子宮切除術；非絕經女性；手術前均無應用激素或曼月樂環(huán)等治療。排除標準：合并有內分泌或遺傳代謝疾病的患者；術后病理確認為惡性腫瘤患者；不同意納入研究，或依從性不佳者。所有患者術前均詳細溝通手術和研究目的及相關影響，并簽署知情同意書。本研究方案取得蘇大附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（ChiCTRCOC-16008363）。

1.2 方法

（1）收集基礎資料，包括年齡、月經史、生育史、痛經、慢性盆腔痛等癥狀及體格檢查結果等。其中患者疼痛相關癥狀程度的評估采用視覺模擬評分法（Ⅴisual Analogue Score, ⅤAS）。（2）術后病例標本的處理PDE5 的檢測的方法：免疫組化法——取子宮體部子宮內膜及子宮平滑肌，采用免疫組化二步反應法進行染色。使用高倍鏡（400倍）下隨機觀察4 個觀察視野。以鏡下見到細胞胞漿內棕黃色細顆粒者為陽性染色。按陽性細胞的數量及染色強度進行半定量評分描述。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計分析軟件。正態(tài)分布計量資料用均數±標準差（± s）表示，用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料對比采用秩和檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。相關性分析則應用Spearman 相關分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

AM 組患者痛經、骶韌帶觸痛等疼痛癥狀的發(fā)病率明顯高于非AM 組患者，差異有統計學意義（P＜0.01）；其他基本信息如年齡、月經異常情況等對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者子宮各組織中的PDE5 表達情況

在月經的增生期和分泌期，兩組患者的子宮內膜都可檢測出PDE5，但各自表達水平參差不齊，PDE5 在AM組患者中的表達明顯高于非AM 組，差異有統計學意義（χ2=12.11，P＜0.01），增生期兩組的PDE5 表達對比差異有統計學意義（χ2=26.82，P＜0.01）；分泌期兩組子宮內膜的PDE5對比差異有統計學意義（χ2=14.87，P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者內膜中PDE 的表達比較（例）

2.3 AM 組中平滑肌細胞中PDE5 的表達與痛經、骶韌帶觸痛程度的相關性

結果顯示，子宮平滑肌中PDE5 的表達水平與痛經程度呈正相關（r=0.71，P＜0.01）；在與骶韌帶觸痛程度上，隨著觸痛程度的加劇，子宮平滑肌的PDE5 表達也在增加；兩者呈正相關（r=0.76，P＜0.01），見表3 ～4、圖1 ～2。

表3 子宮平滑肌細胞中PDE5 表達水平與痛經程度關系（例）

圖1 AM 患者PDE5 表達水平與痛經程度的相關性

圖2 AM 患者PDE5 表達水平與骶韌帶觸痛程度的相關性

表4 AM 患者PDE5 表達水平與骶韌帶觸痛相關性（例）

3.討論

AM 是育齡期女性較為常見的婦科良性疾病，其主要的發(fā)病機理是子宮內膜侵入至子宮平滑肌層，引起平滑肌細胞等周邊細胞變性，原有功能紊亂，從而引起月經異常、痛經等癥狀，為子宮內異癥的特別類型之一。有大型相關研究發(fā)現其發(fā)病率高達為15%～25%，嚴重影響著育齡婦女的生活質量[4]。目前尚無特別滿意的治療藥物，在病理分子層面尋找合適的治療方向是當前研究的熱點問題[5]。

A M 的成因復雜，發(fā)現的形成機制線索眾多，尚缺乏一個完整的統一的觀點。反復多次妊娠、流產、子宮附件的炎癥等都會損傷內膜基底層，進而引起一系列復雜的病理生理改變，造成子宮內膜遷移進肌層從而形成A M[6]。5 型磷酸二酯酶是人體調節(jié)肌肉細胞收縮舒張的關鍵催化酶之一，通過特異性催化cGMP 水解而減少肌肉細胞內環(huán)鳥苷酸水平，從而影響子宮平滑肌細胞的收縮，而子宮的異常收縮是A M 痛經等不適臨床癥狀的主要病理基礎，分析PDE5 在子宮肌層的表達以及和痛經、骶韌帶觸痛的關系，可為臨床治療的選擇提供很好的靶點[7]。

本實驗收集了手術切除子宮的AM 等婦科良性病變的患者，檢測PDE5 的表達水平，并對比分析增生期和分泌期子宮內膜中PDE5 的表達水平，以及分析平滑肌細胞的PDE5 表達水平與疼痛程度的相關性。發(fā)現PDE5在不同的月經周期均有較高的表達，而且高于非AM 組，提示PDE5 的高表達在AM 中可能存在一定的特異性。很早就有研究證實硫化氫（hydrogen sulfide, H2S）在調節(jié)平滑肌的功能的關鍵物質之一，H2S 屬于常用的PDE5 抑制劑之一，可以通過抑制PDE5 水解cGMP 來使平滑肌處于舒張態(tài)，從而緩解肌肉組織的收縮[8]。本研究發(fā)現AM 患者子宮內膜和平滑肌中檢測出相對高水平的PDE5，進一步其與臨床癥狀相關性，分析發(fā)現AM 患者的子宮平滑肌中PDE5 的表達水平與疼痛發(fā)生程度均呈明顯正相關性。本實驗具體分析PDE5 表達與痛經、骶韌帶觸痛的相關性，結果提示PDE5 可能與AM 的進展和癥狀發(fā)作密切相關，可能是AM 疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵物質之一。而且很多相關研究發(fā)現平滑肌舒張劑對婦科疼痛發(fā)作的緩解有很大的作用[9]。綜合而言，多項研究提示AM 患者痛經、骶韌帶觸痛等臨床癥狀與平滑肌中PDE5 密切相關。應用PDE5 抑制劑可能對緩解患者AM的臨床癥狀有很大意義。但本次探究入選樣本量相對不多，需繼續(xù)加大樣本量進一步分析并判研其對此類疾病的治療具有很大的臨床價值。

綜上所述，PDE5 在AM 患者的子宮內膜及平滑肌細胞中有大量存在，而且PDE5可能與AM的疼痛類癥狀如痛經、骶韌帶觸痛的程度和進展存在相關性，應用PDE5 抑制劑是治療AM 的新思路，值得臨床進一步深入分析討論。