陳剛紅，錢(qián)光煜，馬學(xué)強(qiáng)，程飛永，陳鐵炯，江克翔

（諸暨市人民醫(yī)院肝膽外科 浙江 諸暨 311800）

原發(fā)性肝癌是世界上第3 位的腫瘤致死原因，每年世界上大約有70 萬(wàn)的患者死于肝癌。原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4 位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第3 位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。自發(fā)性肝癌破裂出血是肝癌患者死亡的第3 位原因，僅次于肝癌進(jìn)展及肝功能衰竭[1]。自發(fā)性肝癌破裂出血發(fā)病急，進(jìn)展快，未及時(shí)診治，病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性肝癌破裂出血病死率為25%～75%[2]。能否早期診斷是診治關(guān)鍵。肝癌破裂出血臨床表現(xiàn)右上腹痛、休克癥狀、腹腔積液等癥狀，在既往無(wú)肝炎、肝硬化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者診斷比較困難，本研究通過(guò)非肝硬化患者自發(fā)性肝癌破裂出血中的臨床表現(xiàn)，旨在提高非肝硬化患者肝癌破裂出血的診斷及時(shí)率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017 年1 月—2019 年12 月浙江紹興文理學(xué)院附屬諸暨市人民醫(yī)院接受治療的44 例自發(fā)性肝癌破裂出血患者臨床資料。臨床表現(xiàn)為右上腹痛劇痛，多數(shù)患者伴有心率增快，血壓下降等休克癥狀，經(jīng)生化，腹腔穿刺、腫瘤指標(biāo)及CT、MR 診斷肝癌破裂出血，同時(shí)排除轉(zhuǎn)移性腫瘤病史。患者知情同意并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020N0.06）。

1.2 方法

治療方案包括保守治療：絕對(duì)臥床、液體復(fù)蘇、輸血止血，糾正凝血功能、改善肝功能等方法；介入治療：術(shù)前予止血、擴(kuò)容等治療，急診性TAE，局部麻醉后行右股動(dòng)脈Seldinger 法穿刺，肝動(dòng)脈動(dòng)脈造影顯示肝左/右葉異常染色，并可見(jiàn)造影劑外溢，提示出血，將碘油及明膠海綿顆粒注入腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈，造影復(fù)查造影劑外溢情況消失；手術(shù)治療：大多數(shù)采用開(kāi)腹手術(shù)治療，根據(jù)肝癌部位及術(shù)中腫瘤情況采用開(kāi)腹手術(shù)治療，1 例左外葉肝癌破裂出血術(shù)前先行TAE 控制出血，再行腹腔鏡左肝外葉切除。術(shù)后通過(guò)電話、微信、門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、AFP、CT、MR 等影像學(xué)檢查提示新發(fā)腫瘤，診斷為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，同時(shí)排除其他部位原發(fā)腫瘤，術(shù)后第1 年1 ～3 個(gè)月隨訪1 次，1 年后3 ～6 個(gè)月隨訪1 次，以患者死亡或2019 年12 月31 日隨訪時(shí)間結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

肝硬化的診斷根據(jù)慢性乙肝防治指南[3]，記錄兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、膽紅素、AFP、腫瘤破裂部位、Child 分期、治療方案、30 d 病死率，生存期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。生存分析曲線采用Kaplan-Meier法繪制，組間差異采用Log-rank 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

根據(jù)患者是否合并肝硬化，分為肝硬化組和非肝硬化組。非肝硬化組10 例、肝硬化組34 例。

2.1 非肝硬化組一般資料

非肝硬化組10 例，其中男性8 例，女性2 例，年齡28 ～70 歲，平均年齡（49.30±13.70）歲；入院時(shí)有休克癥狀3 例，腫瘤大小5 ～14 cm，平均（9.15±3.28）cm；腫瘤破裂位置位于左肝2 例，右肝8 例；Child 分期A 級(jí)5 例，B 級(jí)5 例，C 級(jí)0 例，AFP ＞2 000 μg/L 2 例，AFP ＜2 000 μg/L 8 例；入院時(shí)膽紅素（22.03±10.59）μmol/L；保守治療2例，TAE治療5例，手術(shù)治療3例，30 d死亡1例。

2.2 肝硬化組一般資料

肝硬化組34 例，其中男性30 例，女性4 例，年齡40 ～83 歲，平均年齡（62.10±12.30）歲；入院時(shí)有休克癥狀17 例，腫瘤大小2.8 ～21 cm，平均（10.33±4.71）cm；腫瘤破裂位置位于左肝5 例，右肝29 例；Child 分期A 級(jí)8 例，B 級(jí)19 例，C 級(jí)7 例，AFP ＞2 000 μg/L 10 例，AFP ＜2 000 μg/L 24 例；入院時(shí)膽紅素（42.88±39.75）μmol/L；保守治療23例，TAE治療8例，手術(shù)治療3例，30 d死亡16例。

2.3 非肝硬化組與肝硬化組臨床資料比較

非肝硬化組與肝硬化組相比，兩組患者年齡、膽紅素差異、肝功能Child 分期、治療方法、30 d 病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、休克比例、腫瘤大小、腫瘤破裂部位、AFP ＞2 000 μg/L例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 非肝硬化組與肝硬化組臨床資料比較

2.4 44 例患者隨訪

隨訪時(shí)間為1 ～46 個(gè)月，肝硬化組生存時(shí)間1 ～36 個(gè)月，平均（9.26±2.08）個(gè)月；非肝硬化組生存時(shí)間為1 ～46 個(gè)月，平均（31.94±6.7）個(gè)月。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043），見(jiàn)圖1。

圖1 自發(fā)性肝癌破裂出血的生存曲線分析

3.討論

自發(fā)性肝癌破裂出血是臨床上危急重的情況之一，無(wú)外傷病史，常常有失血性休克表現(xiàn)。在我國(guó)，肝癌患者常有慢性乙型肝炎及肝硬化病史，85%以上的原發(fā)性肝癌有肝硬化的基礎(chǔ)。非肝硬化患者中早期診斷、治療往往比較困難，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本文非肝硬化10 例，占22.73%。自發(fā)性肝癌破裂出血在非肝硬化患者中年齡（49.3±13.7）歲，小于肝硬化患者（62.1±12.3）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），這可能與肝硬化的疾病發(fā)展有關(guān)，與國(guó)外報(bào)道相仿[4]。隨著肝纖維化加重，患者肝功能逐漸減退，本文顯示肝硬化組肝功能總膽紅素、Child 分期明顯差于非肝硬化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

一經(jīng)診斷自發(fā)性肝癌破裂出血，糾正休克、止血、維護(hù)肝功能是需要首先考慮的問(wèn)題。目前臨床上對(duì)于自發(fā)性肝癌破裂出血尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，臨床上常用的治療方法有保守治療、介入治療（經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞）、急診肝切除、二期肝切除等方法。保守治療包括絕對(duì)臥床、液體復(fù)蘇、輸血止血，糾正凝血功能、改善肝功能等方法，但是由于原發(fā)性肝癌大部分是肝動(dòng)脈供血，單純保守治療效果不佳，一項(xiàng)多中心的研究表明35 例自發(fā)性肝癌破裂出血合并失血性休克的患者采用保守治療，32 例（91%）患者死亡，引起患者30 d 內(nèi)死亡的原因主要為再出血21 例（65.6%）和肝功能衰竭9 例（28.1%）[5]。因此保守治療僅僅適用于生命體征平穩(wěn)或者患者一般情況較差，有肝功能衰竭或者腫瘤晚期不適合介入或手術(shù)治療的患者。本文中肝硬化組采用保守治療率67.65%（23/34）顯著高于非肝硬化組20.00%（2/10）。介入治療（經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞TAE）目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一，特別對(duì)于自發(fā)性肝癌破裂出血的患者。自發(fā)性肝癌破裂出血患者最重要的治療目的是阻止繼續(xù)出血，維持患者生命體征的穩(wěn)定，TAE 能夠有效的達(dá)到止血的目的，健側(cè)肝臟體積增大，為根治性手術(shù)創(chuàng)造條件。介入治療為非根治性的治療，腫瘤仍會(huì)進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等情況。急診手術(shù)治療：對(duì)于可切除的患者，肝切除可以切除病灶，止血效果確切，效果優(yōu)于保守治療及肝動(dòng)脈栓塞者[6]，但急診肝切除受到患者一般情況、肝功能、腫瘤分期、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性的影響。文獻(xiàn)報(bào)告，相比較二期肝切除，急診肝切除住院期間病死率高，手術(shù)成功率偏低，因此在有人建議急診肝切除應(yīng)該選擇腫塊較小、位于肝臟表面容易切除且肝功能情況較好的患者[2]。本文中1 例二期手術(shù)患者（TAE+腹腔鏡左肝外葉切除）患者術(shù)后無(wú)瘤生存6 個(gè)月，至今存活。非肝硬化組采取的治療方法的比例與肝硬化組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝硬化組手術(shù)、介入比例明顯高于肝硬化組，非肝硬化組30 d 病死率明顯低于肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，肝癌破裂是肝癌潛在的致死性并發(fā)癥，單純保守治療在院病死率極高，因此在最初搶救成功后，應(yīng)充分評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)、肝功能、全身情況以及腫瘤是否可切除，制訂個(gè)體化治療方案。我們認(rèn)為對(duì)于非肝硬化患者，肝腫瘤可切除、首選手術(shù)切除，對(duì)于Child 分期B 級(jí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)條件的患者，可選擇TAE，結(jié)合后續(xù)評(píng)估再選擇相應(yīng)治療方案，若能行二期手術(shù)切除可使生存獲益。