余嬌

摘要：中國當(dāng)前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式，已經(jīng)運(yùn)行了二十多年，在實(shí)踐管理中逐漸暴露出一些問題。本文通過分析其取得的成就和存在的問題，并結(jié)合國務(wù)院對(duì)新一輪職工醫(yī)保改革指出的方向提出具體的改革路徑。

關(guān)鍵詞：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ?個(gè)人賬戶 ?醫(yī)保支付方式改革 ?門診共濟(jì)

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成就

1.1覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)穩(wěn)步增加，基金收入持續(xù)增長

自職工醫(yī)保建立以來，國家不斷擴(kuò)大覆蓋范圍。國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)34455萬人，相比于2010年的23735萬人，增長了45%。

隨著參保人數(shù)的增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入也逐年遞增。就全國的情況來看，2020年我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金[3]收入15732億元，比上年減少0.7%[4]。年末累計(jì)結(jié)存25423億元，相較于2010年，十年間翻了五番多。

1.2醫(yī)保支付方式改革不斷深化，基本框架逐步建立。

2009年，國務(wù)院首次提出“按人頭、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式開展探索”。近幾年，國家各級(jí)部門不斷出臺(tái)各類政策，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。2020年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，要求各試點(diǎn)城市用1至2年時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

2.1住院率畸高，門診支付待遇較低

2020年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.2%，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費(fèi)用主要通過個(gè)人賬戶來支付。由于統(tǒng)籌基金有限，往往優(yōu)先用于住院費(fèi)用報(bào)銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌。從而激勵(lì)患者為了醫(yī)保報(bào)銷，小病大治，過度住院。

2.2職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大量基金結(jié)余不可持續(xù)，統(tǒng)籌基金長期平衡存在壓力

從全國范圍內(nèi)看，截至2020年底，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余25423億元[5]。雖然全國大多數(shù)地方職工醫(yī)保資金都有結(jié)余，但從各個(gè)區(qū)域來看是不平衡的。我國職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理，醫(yī)保資源是嚴(yán)重傾斜的。

而且基金結(jié)余源于各地提高繳費(fèi)率，接收大量財(cái)政補(bǔ)貼、躉交和補(bǔ)繳保費(fèi)等[1]，面對(duì)人口老齡化的沖擊、過度醫(yī)療的存在、醫(yī)療費(fèi)用的上漲，在長期難以持續(xù)。

2.3繳費(fèi)權(quán)責(zé)不夠清晰、個(gè)人負(fù)擔(dān)偏低、存在泛福利化

我國職工醫(yī)保現(xiàn)行制度下單位繳費(fèi)率為6%左右、個(gè)人為2%，但實(shí)際上一些地區(qū)的單位繳費(fèi)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了這一水平。職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率的簡單平均值為7.2%，職工個(gè)人的繳費(fèi)率的簡單平均值為1.94%[2]。這種責(zé)任失衡的籌資結(jié)構(gòu)背離了權(quán)責(zé)清晰、互助共濟(jì)原則，會(huì)弱化職工的參保意識(shí)，同時(shí)加重企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。此外，我國職工醫(yī)保的繳費(fèi)模式是“權(quán)益積累型”，一直延續(xù)著退休人員達(dá)到一定繳費(fèi)年限后不繳費(fèi)的政策，在職一代不得不面臨“雙重繳費(fèi)”。

三、推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新一輪改革的建議

2021年4月22號(hào)日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，指明了“十四五”時(shí)期職工醫(yī)保改革的方向，旨在建立更加全面的職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。

3.1健全醫(yī)保參保繳費(fèi)政策，逐步均衡各方籌資責(zé)任

3.1.1逐步實(shí)現(xiàn)用人單位與職工個(gè)人籌資責(zé)任分擔(dān)均衡化

新一輪醫(yī)保改革中，要在年度收支平衡、略有結(jié)余的前提下，適當(dāng)調(diào)整單位和個(gè)人繳費(fèi)率，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)率。“十四五”期間，職工醫(yī)?？梢詥挝慌c職工各負(fù)擔(dān)50%的繳費(fèi)責(zé)任為目標(biāo)，使單位與職工籌資負(fù)擔(dān)比由目前的3∶1調(diào)整到“十四五”末的2∶1[3]。

3.1.2適時(shí)實(shí)施職工醫(yī)保終身繳費(fèi)制

如今與部分發(fā)達(dá)國家相比，中國的養(yǎng)老金替代率水平反映出參加職工醫(yī)保的退休人員具備繼續(xù)繳費(fèi)的能力[4]。繳費(fèi)政策可以參考養(yǎng)老金計(jì)劃實(shí)行“老人老辦法，中人中辦法，新人新辦法”，平穩(wěn)有序地推進(jìn)退休人員醫(yī)保繳費(fèi)政策。

3.2同步推進(jìn)門診醫(yī)保付費(fèi)方式改革，探索按人頭等預(yù)付方式

門診共濟(jì)推行后，要同步推進(jìn)門診醫(yī)保付費(fèi)方式改革，從后付制向預(yù)付制進(jìn)行改革，將門診支付由粗放管理轉(zhuǎn)為精細(xì)管理，從被動(dòng)付費(fèi)轉(zhuǎn)向主動(dòng)購買。各地遵循“試點(diǎn)先行、逐步推廣”的基本原則，根據(jù)自身實(shí)際情況探索按人頭付費(fèi)方式。針對(duì)各類門診服務(wù)特點(diǎn)實(shí)行人頭包干付費(fèi)，是門診醫(yī)保支付方式的改革趨勢。

3.3防止三級(jí)醫(yī)院門診“虹吸”門診患者，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)能力和水平

在門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，可能會(huì)產(chǎn)生三級(jí)醫(yī)院門診量激增、門診醫(yī)療服務(wù)過度需求和門診費(fèi)用過快增長等問題。因此，要持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度，加強(qiáng)對(duì)大型公立醫(yī)院門診診療行為的監(jiān)管，適當(dāng)控制門診規(guī)模，引導(dǎo)常見病、慢性病患者下沉基層，逐步降低大型醫(yī)院門診比例。同時(shí)，要培養(yǎng)合格的基層醫(yī)護(hù)人員，改善診療服務(wù)環(huán)境，引進(jìn)先進(jìn)診療儀器，進(jìn)一步推動(dòng)人工智能醫(yī)療產(chǎn)品落地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.4建立健全嚴(yán)密有利的基金監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?/p>

現(xiàn)階段，我國在保留個(gè)人賬戶的前提下擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍，應(yīng)規(guī)范個(gè)人賬戶的管理和使用。制定完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)各部門聯(lián)合執(zhí)法，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。應(yīng)由注重“結(jié)存”基金向注重“用好”基金轉(zhuǎn)變，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全高效運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]王超群，張翼，楊宜勇.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休老人終生繳費(fèi)制研究[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（05）：79-85.

[2]鄭功成.“十四五”時(shí)期中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展思路與重點(diǎn)任務(wù)[J].中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，34（05）：2-14.

[3]根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)），2019年起職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支含生育保險(xiǎn)。

[4]受疫情影響，2020年2-7月全國多地實(shí)施階段性減半征收職工醫(yī)保單位繳費(fèi)，累計(jì)減征約1649億元，職工醫(yī)保收入較上年下降。若剔除減征因素的影響，職工醫(yī)?；鹂偸杖胼^上年增長9.6%。

[5]數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)療保障局《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》