李海軍，陳慧敏，郝雙帆

（1.中央民族大學民族學與社會學學院，北京100081；2.長治學院歷史文化與旅游管理系，山西長治046011）

新生兒出生時有6個囟門，包括前囟（冠狀縫與矢狀縫的相交處）、后囟（人字縫與矢狀縫的相交處）、一對蝶囟（頂骨的前下角處）和一對乳突囟（頂骨的后下角處）.后囟在新生兒出生后約2個月閉合，蝶囟在出生后約3個月閉合，乳突囟在出生后約1年閉合，而位于頂骨和額骨之間呈菱形的前囟最大、最突出，通常在幼兒1.5~2.0歲之間閉合.

與人類相比，非人靈長類動物前囟的閉合時間要早得多，猴類在出生時前囟已閉合，猿類在出生時前囟非常小，基本閉合[1-2].而非洲南方古猿“湯恩幼兒”（Taung child）[3]和直立人Mojokerto child（Perning 1，Java）[4]都保留了前囟.因此前囟閉合延遲可能是人類演化過程中衍生的解剖特征.有研究顯示，早在300萬年前，人類的骨縫愈合延遲現(xiàn)象就已出現(xiàn)[3].Falk等[3]考察了大量黑猩猩、狒狒和古人類化石及現(xiàn)代人的頭骨愈合情況，利用CT掃描技術建立了湯恩幼兒（約3歲，南方古猿非洲種）的顱內虛擬圖像，發(fā)現(xiàn)湯恩幼兒的額中縫未愈合，額中縫將額骨分成左右兩部分，是前囟的雛形.猿類如黑猩猩和狒狒胎兒的前囟在出生后不久就迅速閉合，而湯恩幼兒及后來的人屬成員，其前囟都在2歲左右乳臼齒長出時才漸漸愈合.Holloway等[5]利用高分辨率CT掃描湯恩幼兒頭骨，認為300萬年前的湯恩幼兒頭骨中不存在額中縫和前囟，因此不支持Falk等提出的額中縫和前囟特征.Coqueugniot等[4]利用CT掃描技術發(fā)現(xiàn)目前唯一一個保存完好的直立人嬰幼兒：Mojokerto child（Perning 1，Java）的前囟未閉合（死亡年齡約為1歲）.這意味著距今約180萬年前的直立人已經(jīng)具有前囟閉合延遲的解剖特征.Falk等[3]認為非洲南方古猿和早期人類的額中縫和前囟閉合延遲的原因為：南方古猿的直立行走對分娩造成困難，骨縫延遲愈合已成為一種進化趨勢；南方古猿大腦額葉顯著增寬，不利于分娩，而前囟閉合延遲能緩解分娩阻力；此外，前囟閉合延遲也為大腦留出了更多的生長空間.

目前有關古代嬰幼兒前囟的研究較少，標本數(shù)量少是主要原因.國內外有關現(xiàn)代嬰幼兒前囟的研究多集中于前囟大小及閉合時間的性別差異等影響因素.本文旨在通過梳理嬰幼兒前囟的相關研究成果，對現(xiàn)生嬰幼兒前囟變異及影響因素研究做簡要綜述，并對國內前囟相關研究做簡要回顧和展望.

1 現(xiàn)生嬰幼兒前囟測量方法

1.1 測量方法

Mathur等[6]和Jackson等[7]直接采用游標卡尺測量前囟，這種方法方便快捷，但游標卡尺較尖利，易損傷兒童.Pedroso等[8]采取先用透明薄膜臨摹前囟后再用軟尺測量的方法，吳婷等[9]則使用帶標尺的透明薄膜標記前囟的菱形四邊后再進行測量，這類方法操作簡單安全.

Popich&Smith的方法[10]是目前最常用的方法，先用水彩筆在皮膚表面標記囟門的長度和寬度，然后再用鋼卷尺等工具測量.Faix[11]修正了Popich&Smith方法，將食指依次插入嬰兒前囟的4個角來確定前囟的范圍，使用Davies等[12]建議的氈尖筆，用可洗墨水在指尖遠端的頭皮上標記一個小圓點（見圖1[13]），然后測量前囟的長度和寬度.

圖1 新生兒前囟大小的測量Fig.1 Measurement of anterior fontanel size of newborn

Moffett等[14]比較了傳統(tǒng)方法（測量前囟的長度和寬度）和三維CT圖像方法得到的前囟表面積數(shù)據(jù)，認為三維CT圖像方法測量的前囟表面積更精確，傳統(tǒng)方法可能更容易高估前囟表面積.這可能是由于傳統(tǒng)方法基于理想化的假設，即假定前囟是規(guī)則的菱形.Noorizadeh等[15]同樣認為囟門的形狀不是Popich &Smith方法假定的規(guī)則菱形，因此用這種方法測定新生兒的囟門大小并不準確，并提出一種基于胎齡39~45周新生兒的CT圖像的前囟提取及前囟大小的測定方法（見圖2[15]）.Pindrik等[16]和Kirkpatrick等[17]也采用CT圖像測量前囟大小.

圖2 三維CT圖像的前囟提取Fig.2 Extraction of anterior fontanel in 3D CT images

此外，馮雪英等[18]發(fā)明了一種嬰幼兒前囟測量儀，采用一個測量尺固定，轉動另一個測量尺的方式，使2個測量尺的刻度線分別與前囟的2條對邊的中點連線相平行，可以方便且較精確地測量前囟的尺寸，但該方法的適用性還有待進一步驗證.

1.2 表示方法

嬰幼兒前囟四邊形的四邊中點記為a、b、c、d，對角線長記為A和B[19]，如圖3所示.目前前囟大小主要有3種表示方法：①對邊中點的連線長：ab或cd或（ab+cd）/2；②前囟對角線之和的平均值：（A+B）/2；③前囟（表）面積：（A×B）/2.

圖3 前囟表示方法示意圖Fig.3 Schematic diagram of representation of anterior fontanel

1986年，Duc等[20]首次采用（ab+cd）/2表示前囟大小，劉洋等[21]的研究也采用了這種方法.吳婷等[9]比較了對邊中點連線ab和cd的值，結果表明ab與cd的差異不顯著，認為可以采用任意一條對邊中點連線長表示前囟大小.

Roy等[22]、Oumer等[23]、Esmaeili等[24]均采用Popich&Smith方法測定前囟大小，并以（A+B）/2表示前囟大小.Pedroso等[8]比較了（A+B）/2與（A×B）/2的值，認為（A+B）/2偏大，以（A×B）/2表示前囟大小較為準確.

Jackson等[7]對西班牙裔新生兒的前囟進行測量，得到（A+B）/2為（2.25±0.79）cm，（ab+cd）/2為（2.09±0.67）cm，且二者差異不顯著，但其認為以（ab+cd）/2表示前囟大小更為準確.Perran等[19]采用（A+B）/2和ab的值2種方法表示前囟大小，發(fā)現(xiàn)二者沒有區(qū)別，這與Jackson等[7]的結果相似，但其認為ab值更精確.在臨床工作中，特別是幼兒骨縫未閉合時，測量A、B的值操作難度較大，容易造成較大誤差，因此基于A、B的表示方法可能不準確.以對角線表示前囟大小的方法多用于科研.

2 前囟大小和閉合時間

一般認為前囟閉合發(fā)生在1.5~2.0歲之間.Pedroso等[8]對33例0~1歲的巴西嬰兒的研究顯示，新生兒的前囟大小首先有一個增長期，到2個月齡時達到最大值，之后逐漸縮小，見圖4.Noble等[25]將68例0~3.99歲的西澳大利亞嬰幼兒分為8個年齡組，研究顯示一半以上的嬰幼兒在1.77歲時（1.50~1.99歲組）前囟已閉合，到2.71歲時（2.50~2.99歲組），所有嬰幼兒的前囟均已閉合.

圖4 0~1歲嬰兒前囟面積Fig.4 Area of anterior fontanel in infants at the age of 0-1

2.1 前囟大小

許多學者對不同地區(qū)嬰幼兒前囟大小進行了研究，表1給出了相關研究得到的前囟大小.由表1可見，以尼日利亞和埃塞俄比亞為代表的非洲地區(qū)新生兒的前囟普遍偏大，如Adeyemo等[26]和Omotade等[27]的研究顯示尼日利亞新生兒前囟大小分別高達（4.0±1.0）cm和（3.40±0.61）cm；以伊朗、西班牙、德國等為代表的亞歐地區(qū)新生兒的前囟則相對偏小，如Esmaeili等[24]的研究顯示伊朗新生兒的前囟大小為（2.55±1.92）cm，Brandt等[28]的研究顯示德國新生兒前囟大小僅為2.00 cm；而地處亞洲、歐洲、非洲交界處的阿拉伯地區(qū)新生兒的前囟大小為（2.72±0.63）cm[29]，小于非洲地區(qū)新生兒的前囟，大于亞歐地區(qū)新生兒的前囟.

2.2 前囟閉合時間

一些研究對不同地區(qū)嬰幼兒的前囟閉合時間進行了調查，具體見表2.Duc等[20]的研究顯示前囟閉合平均時間為13.8個月.Perran等[19]對321例0~2歲的健康足月兒進行調查，發(fā)現(xiàn)前囟閉合時間為（9.7±5.0）個月，男嬰的前囟比女嬰更早閉合，分別為（9.2±5.1）和（10.3±4.7）個月，但差異不顯著（P=0.06）.

2.3 足月兒與早產(chǎn)兒前囟的差異

一些學者研究了足月兒和早產(chǎn)兒在前囟大小和閉合時間上的差異.Duc等[20]對瑞士111例足月兒和128例早產(chǎn)兒的研究顯示，早產(chǎn)兒與足月兒的前囟大小、閉合時間無顯著差異.Tiansyah等[34]和Tripude等[35]對印度地區(qū)嬰幼兒的研究也得出了相似的結論.而Davies等[12]的研究則顯示早產(chǎn)兒（28~32周）和足月兒的前囟大小存在顯著差異（P<0.05）.

表1 不同地區(qū)新生兒的前囟平均大小Tab.1 The average size of anterior fontanel in different regions

表2 不同地區(qū)新生兒的前囟閉合率Tab.2 Closure rate of anterior fontanel in different regions

2.4 前囟大小的性別差異

許多學者關注了前囟大小的性別差異，對不同地區(qū)男性和女性嬰幼兒的前囟大小進行了研究，但其研究結論卻不盡相同，其中有代表性的研究結果列舉見表3.

表3 前囟大小的性別差異Tab.3 Gender differences in anterior fontanel size

Shajari等[32]的研究顯示伊朗健康足月新生兒的前囟大小存在顯著的性別差異，男性為（2.67±1.33）cm，女性為（2.37±1.32）cm；Mir等[29]的研究顯示阿拉伯新生兒的前囟大小存在顯著的性別差異（P<0.05），男性前囟平均大小為2.92 cm，女性為2.51 cm；Oumer等[23]對埃塞俄比亞西北部Gondar地區(qū)足月新生兒的研究也顯示男性嬰兒的前囟顯著大于女性嬰兒，這與Shajari等[32]的研究結果一致.然而，Uzukwu-Edeani等[13]研究了尼日利亞東南部Igbo地區(qū)健康新生兒的前囟大小，發(fā)現(xiàn)前囟大小不存在性別差異，男性和女性新生兒的前囟大小分別為（2.97±0.67）cm和（2.98±0.75）cm.與這一結果相似的還有尼日利亞嬰兒[36，26]、美國白人嬰兒[10-12]、新加坡嬰兒[37]、蘇格蘭嬰兒[38]、伊朗新生兒[24]、印度嬰兒[22].

2.5 前囟大小和閉合時間的人群差異

很多研究顯示前囟大小及閉合時間存在人群差異.Omotade等[27]調查研究了337例年齡在1周至12個月的尼日利亞健康嬰兒的前囟，并與Faix[11]和Popich等[10]的調查結果進行對比，認為前囟大小、閉合時間及第1年的閉合率可能存在顯著的人群差異.Fuchs等[39]也得到了類似的結論.而Srugo等[33]對以色列地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)不同人群嬰幼兒的前囟大小沒有顯著差異.以上研究中可能混雜有身高、體質量、營養(yǎng)狀況、地理環(huán)境、社會環(huán)境等因素對前囟的影響，而相關的探討未能排除這些因素.

3 前囟發(fā)育的其他影響因素

除前面提到的性別等因素外，前囟發(fā)育還受包括身高、體質量、頭圍等生長參數(shù)以及分娩方式、胎齡及地理和社會環(huán)境等多種因素的影響.

3.1 前囟發(fā)育與生長參數(shù)

一些學者探討了身高、體質量、頭圍等生長參數(shù)與前囟大小的關系，但結論不盡相同.Shajari等[32]和Duc等[20]的研究顯示，出生時嬰兒的前囟大小與體質量和身高均呈負相關，與頭圍無相關性.然而，Roy等[22]的研究顯示前囟大小與新生兒出生時體質量呈顯著正相關（P<0.001）；Oumer等[23]和Tripude等[35]的研究表明前囟大小與新生兒出生時的體質量和頭圍均呈顯著正相關（P<0.05）；Perera等[31]發(fā)現(xiàn)前囟的大小與出生時的身高呈正相關（P=0.003），與出生時的體質量呈正相關但不顯著（P=0.06），與頭圍呈負相關但不顯著（P=0.386）.Uzukwu-Edeani等[13]和Pedroso等[8]的研究則顯示新生兒前囟大小與身高、體質量、頭圍等生長參數(shù)均沒有顯著相關性.

3.2 前囟發(fā)育與分娩方式和胎齡

Oumer等[23]對埃塞俄比亞西北部Gondar地區(qū)足月新生兒的研究顯示，不同分娩方式新生兒的前囟大小差異顯著（P<0.001），剖腹產(chǎn)新生兒的前囟顯著大于自然分娩新生兒.Esmaeili等[24]對伊朗新生兒的研究也顯示分娩方式對前囟大小有影響，尤其對女性新生兒的影響顯著（P=0.04）.然而，Uzukwu-Edeani等[13]對尼日利亞東南部Igbo地區(qū)新生兒的研究顯示，剖腹產(chǎn)與自然分娩新生兒的前囟大小無顯著差異（P=0.262），這與對巴西新生兒[8]和伊朗新生兒[32]的研究結果一致.此外，Oumer等[23]還分析了出生順序、分娩發(fā)作（自發(fā)、催產(chǎn)）和分娩持續(xù)時間對新生兒前囟大小的影響，結果顯示，分娩持續(xù)時間不同的新生兒其前囟大小差異顯著（P<0.05），而出生順序和分娩發(fā)作不同的新生兒其前囟大小沒有顯著差異（P>0.05）.

Uzukwu-Edeani等[13]、Pedroso等[8]和Shajari等[32]研究了胎齡對前囟大小的影響，結果均顯示前囟大小與胎齡沒有顯著相關性.

3.3 前囟發(fā)育與地理和社會因素

3.3.1 地理因素

一些研究考慮了海拔高度對前囟的影響.Chakrabarti[40]的研究顯示丘陵地區(qū)新生兒的前囟大?。ǎ?.35±1.07）cm）明顯小于非丘陵地區(qū)（（3.80±1.95）cm）.Oumer等[23]的結果指出，埃塞俄比亞西北部Gondar地區(qū)新生兒的前囟大小與丘陵地區(qū)的印度新生兒相當，但比非丘陵地區(qū)的印度新生兒小.這提示海拔高度對前囟大小可能有一定影響.

3.3.2 社會因素

Oumer等[23]對埃塞俄比亞Gondar地區(qū)新生兒前囟大小的研究顯示，母親的年齡（P=0.31）、居住地（P=0.31）、婚姻狀況（P=0.91）、教育狀況（P=0.18）或月收入（P=0.09）不同，其新生兒前囟大小無顯著性差異.然而，母親的職業(yè)對新生兒的前囟大小有影響（P=0.01）.

劉洋等[21]2015年對我國9個城市嬰幼兒前囟發(fā)育狀況的調查研究顯示，前囟的平均閉合時間為14.5個月，與1985年、1995年和2005年相比略有提前，但變化不大，僅郊區(qū)嬰幼兒前囟的閉合時間有所提前，這可能與近幾十年來郊區(qū)經(jīng)濟水平的提高和嬰幼兒營養(yǎng)狀況的改善有關.胡旭東等[41]分析比較了近幾年我國嬰幼兒前囟的研究資料，推測嬰幼兒前囟發(fā)育可能與其生活的社會環(huán)境、地域特點、經(jīng)濟條件、養(yǎng)育習慣和養(yǎng)育方式有關.

3.4 前囟發(fā)育異常與疾病

前囟大小和閉合時間被認為是早期診斷疾病的有效臨床標志，如前囟增大或閉合延遲、前囟過小或閉合過早、前囟凸起或凹陷均提示某些特殊疾病.前囟增大或閉合延遲可能提示軟骨癥、甲狀腺功能減退癥、唐氏綜合征、顱內壓增高或佝僂病等疾病[42].Scammon等[43]認為1~2歲嬰兒中低的前囟閉合率可能與佝僂病的高發(fā)病率有關.前囟過小或閉合過早可能提示大腦發(fā)育不全、小頭畸形、顱縫早閉或甲狀腺功能亢進等疾病[42].前囟凸起可能預示與顱內壓升高相關的疾病，最常見的有腦膜炎、腦炎、腦積水、缺氧缺血性損傷、外傷和顱內出血，而前囟凹陷通常是脫水的跡象[42].

在考古發(fā)掘中也發(fā)現(xiàn)了嬰幼兒前囟發(fā)育異常的現(xiàn)象.在距今約95 000年的以色列卡夫澤洞穴（Qafzeh Cave）中發(fā)現(xiàn)的一個約3歲幼童的殘破頭骨，其前囟未閉合，且大而不對稱（寬3.9 cm，長2.7 cm），Tillier等[44]認為其可能患有腦積水.美國奧馬哈墓地（公元1780~1800年）一名新生兒（0~6月齡）的顱骨碎片顯示其前囟過大，Pedersen等[45]研究認為該嬰兒巨大的前囟可能與腦積水引起的顱內壓升高有關.

4 國內前囟研究現(xiàn)狀及展望

國內學者對嬰幼兒前囟的研究主要集中在前囟發(fā)育規(guī)律方面.吳婷等[9]調查了重慶市1 600例0~2歲嬰幼兒的前囟，研究顯示1月齡時前囟最大，隨年齡增長前囟逐漸閉合，2歲嬰幼兒前囟閉合率約為93%；劉洋等[21]調查了國內9個城市共104 147例1~36月齡的健康嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)我國嬰幼兒前囟在1月齡時最大，隨后逐漸縮小，平均閉合時間為14.5個月；胡旭東等[41]對四川自貢市嬰幼兒頭圍及前囟測量數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒3月齡時前囟最大，平臺期為3~6月，此后逐漸縮小至閉合；班文芬[46]比較研究了貴州長順縣布依族與苗族0~2歲嬰幼兒的前囟及頭圍發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)布依族與苗族0~2歲嬰幼兒的前囟和頭圍發(fā)育存在差異，苗族嬰幼兒前囟及頭圍發(fā)育較慢.此外，前囟閉合與疾病研究[47]也受到了廣泛關注.

根據(jù)對國內研究現(xiàn)狀和國外相關研究的比較，本研究認為未來可以從以下幾方面開展兒童前囟的研究：

（1）制定標準化的測量方法，以規(guī)范前囟大小的評估.

（2）系統(tǒng)整理國內考古遺址出土的古代嬰幼兒頭骨遺存，測量其前囟大小，建立嬰幼兒前囟形態(tài)變化數(shù)據(jù)庫，探討古代嬰幼兒前囟發(fā)育特點.

（3）進行多中心大樣本區(qū)域的比較分析，探討現(xiàn)代中國嬰幼兒的前囟發(fā)育規(guī)律，并確定其正常的變化范圍，作為中國嬰幼兒早期疾病診斷的標準之一.

（4）比較古代與現(xiàn)代嬰幼兒前囟發(fā)育規(guī)律，探討古今嬰幼兒前囟發(fā)育的變化趨勢.

（5）探討不同性別、族群的前囟大小和閉合時間的差異，以及生長參數(shù)、分娩方式、胎齡及自然地理、社會環(huán)境等多種因素對嬰幼兒前囟發(fā)育的影響.