魏 薇，孫振濤，張?jiān)雒?，?瑩，趙海運(yùn)，張 帥，孫立群，王 宇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

蘇醒期譫妄(emergence delirium，ED)是全身麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)的一種感知失衡和精神運(yùn)動性煩躁的狀態(tài)，常常在手術(shù)結(jié)束后到達(dá)麻醉恢復(fù)室之前或之后出現(xiàn)[1]。ED是兒科麻醉最常見的并發(fā)癥之一，尤其是接受七氟醚全身麻醉的學(xué)齡前兒童[2]，文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]發(fā)生率為10.5%～81.3%。眼科手術(shù)是學(xué)齡前兒童出現(xiàn)ED的高危因素之一，可能與術(shù)后遮蓋眼睛出現(xiàn)視覺障礙有關(guān)[5]。目前有研究[6]推薦使用藥物來進(jìn)行ED的預(yù)防和治療，但是藥物的使用會帶來許多不良事件的發(fā)生，如呼吸抑制、惡心嘔吐和麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間延長等。在2017年歐洲麻醉學(xué)會發(fā)布的術(shù)后譫妄指南中給出了使用非藥物方法安撫患兒的建議[7]。本研究的目的是探討術(shù)前遮光預(yù)處理對學(xué)齡前兒童全麻術(shù)后ED的預(yù)防效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020年1～12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行雙眼斜視矯正術(shù)的學(xué)齡前兒童(年齡3～7歲，性別不限，ASAⅠ級或Ⅱ級)進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育遲緩。②有自閉癥、多動癥、注意力缺陷障礙等精神疾病。③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④有呼吸系統(tǒng)疾病。⑤喉罩通氣期間出現(xiàn)喉痙攣等情況，改為氣管插管或使用丙泊酚處理。⑥手術(shù)時(shí)間<30 min。⑦發(fā)生不可預(yù)料的不良事件，如大出血、藥物過敏或麻醉意外等。最終納入95例患兒。

1.2 分組和干預(yù)措施術(shù)前告知患兒監(jiān)護(hù)人遮光預(yù)處理的具體實(shí)施方法，根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人意愿決定是否進(jìn)行遮光預(yù)處理，并簽署知情同意書。根據(jù)患兒是否進(jìn)行遮光預(yù)處理將入選患兒分為遮光預(yù)處理組(46例)和對照組(49例)兩組。遮光預(yù)處理組在術(shù)前3 d每天進(jìn)行1 h的遮光預(yù)處理：由一名經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士使用無菌紗布和醫(yī)用膠帶制作眼罩，模擬術(shù)后傷口紗布覆蓋方式，對患兒預(yù)行手術(shù)的眼進(jìn)行包裹，并對患兒家長進(jìn)行教學(xué)；1 h后由患兒家長自行去除，之后2 d由患兒家長自行完成。對照組不進(jìn)行任何干預(yù)。兩組患兒均進(jìn)行相同的術(shù)前宣教，告知手術(shù)如何進(jìn)行以及術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.3 麻醉方法手術(shù)當(dāng)天患兒術(shù)前均不用藥，禁食6 h，禁水2 h。在父母陪伴下進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，待患兒安靜入睡后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、血氧飽和度(SpO2)等。采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后，置入喉罩。術(shù)中調(diào)整瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、七氟醚1～2最低肺泡有效濃度(MAC)，吸入氧濃度(FiO2)50%，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，調(diào)整呼吸頻率以維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有手術(shù)由同一組眼科醫(yī)師完成。手術(shù)結(jié)束后，將利多卡因乳膏涂抹在切口表面，紗布覆蓋。將患兒送入麻醉恢復(fù)室直至蘇醒；待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，改良Aldrete評分≥9分時(shí)離開麻醉恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：患兒蘇醒后至離開麻醉恢復(fù)室每5 min對患兒進(jìn)行ED評分，>9分認(rèn)為存在ED，>15分給予丙泊酚處理。次要結(jié)局指標(biāo)：記錄FLACC疼痛評分[8]、蘇醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。記錄蘇醒期惡心嘔吐、呼吸抑制和SpO2<90%等不良事件。術(shù)后隨訪家屬對患兒麻醉恢復(fù)的滿意度，滿意度評價(jià)分為非常滿意、滿意、不滿意[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患兒ED最高評分及FLACC疼痛評分、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間的差異，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者ED發(fā)生率、丙泊酚補(bǔ)救率及家屬滿意率、蘇醒期不良事件發(fā)生率的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料的比較見表1。兩組患兒年齡、性別、體重、ASA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒ED發(fā)生率、丙泊酚補(bǔ)救率及家屬非常滿意率比較見表2。與對照組相比，遮光預(yù)處理組ED發(fā)生率、丙泊酚補(bǔ)救率降低(P<0.05)，家屬非常滿意率較高(P<0.05)。

表2 兩組患兒ED發(fā)生率、丙泊酚補(bǔ)救率及家屬非常滿意率比較 例(%)

2.3 兩組患兒ED最高評分及FLACC疼痛評分比較見表3。與對照組相比，遮光預(yù)處理組ED最高評分降低(P<0.05)。兩組FLACC疼痛評分無差異(P>0.05)。

表3 兩組患兒ED最高評分及FLACC疼痛評分比較

2.4 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較見表4。與對照組相比，遮光預(yù)處理組麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間降低(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較 min

2.5 兩組患兒蘇醒期不良事件發(fā)生率比較見表5。兩組患兒蘇醒期惡心、嘔吐，呼吸抑制和SpO2<90%蘇醒期不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患兒蘇醒期不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

ED雖然具有一定的自限性，但是這種不穩(wěn)定的狀態(tài)會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)自傷行為，例如拔除靜脈留置針、撕開紗布和敷貼等，這些行為不僅會增加傷口感染和縫線裂開的風(fēng)險(xiǎn)，也給術(shù)后管理帶來了一定的困難；一旦患兒出現(xiàn)ED，常常需要多名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行看護(hù)。因此，ED帶來的不良影響不可忽視。

目前，由于ED的發(fā)生機(jī)制尚不明確，其防治手段也均在探索階段。近年來，很多臨床研究[10-12]探討了不同藥物在防治ED中的作用，包括丙泊酚、右美托咪啶、苯二氮卓類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥以及其他鎮(zhèn)痛藥等，但其結(jié)果不一。這可能與藥物的給藥方式、給藥時(shí)間和不同人群等多種因素有關(guān)。另一方面，兒童是一個(gè)特殊的群體，各個(gè)系統(tǒng)尚處在生長發(fā)育的過程中，很多藥物在兒童中的藥理性質(zhì)并不明確，而且還會帶來藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，使用藥物防治ED在小兒全麻手術(shù)中具有一定的局限性。最近，各種非藥物干預(yù)措施在小兒麻醉中預(yù)防ED被證明有效[5]，例如，以家庭為中心的兒童手術(shù)準(zhǔn)備方案，通過娛樂設(shè)備分心干預(yù)，父母陪伴麻醉誘導(dǎo)和圍術(shù)期調(diào)節(jié)患兒情緒的措施等[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后疼痛評分及蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患兒麻醉因素沒有差別；兩組患兒在蘇醒期惡心嘔吐、呼吸抑制和SpO2<90%等不良事件發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；遮光預(yù)處理組ED發(fā)生率、丙泊酚補(bǔ)救率和ED最高評分低于對照組，家屬非常滿意率高于對照組。在斜視手術(shù)中，大多都是學(xué)齡前兒童，而3～7歲的年齡、眼科手術(shù)以及全麻使用七氟醚都是誘發(fā)ED的危險(xiǎn)因素[4,14]。斜視手術(shù)術(shù)后需要紗布覆蓋眼瞼切口，以防止術(shù)后感染和縫線撕脫，但同時(shí)會遮蓋患兒眼睛，尤其在雙眼的斜視矯正術(shù)后，需遮蓋雙眼，這種措施導(dǎo)致的視覺障礙會使患兒感到恐懼和不安，這可能也是斜視手術(shù)術(shù)后發(fā)生ED的主要原因。既往研究中，Lin等[15]提出在行眼科白內(nèi)障手術(shù)前1 d遮光3 h以上可以降低ED的發(fā)生率。但是我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該措施在兒童斜視手術(shù)中較難實(shí)現(xiàn)，可能是由于部分患兒需進(jìn)行雙眼斜視矯正術(shù)，術(shù)前不能耐受超過3 h的雙眼遮光。因此，我們在研究中將此措施進(jìn)行改良，采用了術(shù)前3 d，每天進(jìn)行1 h的雙眼遮光預(yù)處理方法。在實(shí)施過程中，患兒依從性較好，入組患兒均成功完成了遮光預(yù)處理。學(xué)齡前兒童的理解能力較弱，而這種循序漸進(jìn)的方式使其更容易接受，取得了較好的效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了術(shù)前遮光預(yù)處理的患兒在麻醉恢復(fù)室的停留時(shí)間較短，表明采取該方法可以使患兒術(shù)后更容易配合。另一方面，更早地與父母接觸也可以減少患兒的緊張焦慮情緒，從而進(jìn)一步減少ED的發(fā)生。而未進(jìn)行遮光預(yù)處理的患兒可能由于ED評分較高，有的需要使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，從而導(dǎo)致麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間延長，這也會加劇患兒對陌生環(huán)境的恐懼感，進(jìn)而增加ED的發(fā)生。由此可見，學(xué)齡前兒童ED的處理應(yīng)該以預(yù)防為主。當(dāng)ED發(fā)生之后，再采用藥物進(jìn)行補(bǔ)救處理可能并不能達(dá)到理想的效果。

綜上，在學(xué)齡前兒童雙眼斜視矯正術(shù)中，術(shù)前遮光預(yù)處理可以有效地減少ED的發(fā)生。