劉明明 梁宇霆

宮頸胃型黏液腺癌（gastric-type mucinous carcinoma，GAS）是黏液性腺癌的一種亞型，以胃免疫表型為特征，胃幽門黏液腺細(xì)胞分泌的單克隆抗體 HIK1083 和黏蛋白 6（MUC6）高度陽性，發(fā)病率低[1]。以往的宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma,MDA）被歸為 GAS 的高分化亞型[2]。GAS 與人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染不相關(guān)，具有侵襲性生物學(xué)行為，病理表現(xiàn)和影像特征與常見的宮頸鱗癌及普通型腺癌有較大差異，在常規(guī)宮頸癌液基薄層細(xì)胞檢測（thinprep cytologic test，TCT）篩查中容易漏診。目前關(guān)于GAS的臨床病理研究報道較多，而影像學(xué)研究報道較少，亦無標(biāo)準(zhǔn)影像診斷共識。本研究收集治療前行MRI 檢查且經(jīng)術(shù)后病理確診為GAS 的病人資料，分析總結(jié)MRI 特征，加強(qiáng)臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生對GAS 影像表現(xiàn)的認(rèn)識，以提高對GAS 的診斷水平，避免延誤治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014 年4 月—2020年2 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院于術(shù)前行MRI檢查且經(jīng)術(shù)后病理確診為GAS 的病人12例，年齡44～63 歲，平均（49.5±2.5）歲。排除 MRI 檢查前進(jìn)行過放化療者。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE discovery 750 3.0 T超導(dǎo)型MR 設(shè)備，8 通道相控陣線圈。病人取仰臥位，掃描范圍從髂棘至恥骨聯(lián)合下緣。掃描序列及參數(shù)：矢狀面 T2WI，TR 4 000 ms，TE 120 ms；橫斷面 T1WI，TR 526 ms，TE 11 ms；脂肪抑制（FS）T2WI，TR 3 990 ms，TE 85 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），b 值取 0、1 000 s/mm2。以上序列均采用層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣 320×256。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟快速容積采集（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列進(jìn)行三維容積快速掃描，矢狀面TR 3.9 ms，TE 取預(yù)制最小值，層厚3 mm，層間距 1 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣 296×224。共采集6 期增強(qiáng)影像，掃描持續(xù)時間2 min 15 s。檢查前采用靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用釓雙胺（GE 藥業(yè)有限公司，質(zhì)量濃度 287 mg/mL），注射劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量，流率2.5 mL/s。

1.3 影像分析 由2 位分別具有10 年和25 年MRI 診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同分析所有影像資料并經(jīng)討論達(dá)成一致意見。MRI 觀察指標(biāo)包括腫瘤信號、生長部位、生長方式、浸潤肌層深度，并繪制動態(tài)增強(qiáng)時間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。TIC 分為3 型：Ⅰ型，漸進(jìn)持續(xù)性強(qiáng)化；Ⅱ型，速升平臺型，即早期明顯強(qiáng)化，中晚期維持在峰值上下約10%；Ⅲ型，快進(jìn)快出型，即早期迅速強(qiáng)化，之后迅速下降。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 12 例GAS 病人中陰道排液7 例（58.3%），陰道出血 2 例（16.7%），下腹痛 1 例（8.3%），無癥狀2 例（16.7%）。婦科查體宮頸肥大質(zhì)硬9 例（75%），其中宮頸觸血陽性3 例；宮頸光滑1例（8.3%）；宮頸腫塊2 例（16.7%）。腫瘤標(biāo)志物CA125 陽性4 例，CA199 陽性4 例，其中兩者均陽性 2 例；癌胚抗原（CEA）陽性 1 例。HPV 檢查陽性 2例（16.7%），陰性 10 例（83.3%）。TCT 發(fā)現(xiàn)非典型腺細(xì)胞癌 3 例（25%），輕中度炎癥 1 例（8.3%），未見異常8 例（66.7%）。陰道鏡活檢診斷腺癌6 例（50%），宮頸炎癥 3 例（25%），未見異常 3 例（25%）。

2.2 MRI 表現(xiàn) 12 例GAS 多表現(xiàn)為宮頸內(nèi)生型浸潤生長，其中8 例伴有宮腔積液；8 例呈囊實性（圖1），4 例呈實性（圖 2）。1 例實性病變僅表現(xiàn)為宮頸黏膜增厚。12 例宮頸GAS 病人中2 例伴卵巢轉(zhuǎn)移癌，1 例合并卵巢透明細(xì)胞癌。宮頸GAS 在T1WI 上均表現(xiàn)為等信號。T2WI 及FS T2WI 上囊實性腫塊的囊呈彌漫或簇狀分布，大小不一，多位于深肌層，小囊表現(xiàn)為較規(guī)則的圓形，大囊形態(tài)不規(guī)則且囊壁不光滑，囊與囊之間可見等或稍高信號不規(guī)則條狀或顆粒狀分隔。8 例囊實性腫塊病人中有5例的囊壁及分隔在DWI 上表現(xiàn)為稍高信號，3 例未發(fā)現(xiàn)高信號。腫瘤實性部分T2WI 上呈稍高信號，DWI 上呈高信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化，11 例強(qiáng)化程度高于正常子宮肌層。TIC 表現(xiàn)為Ⅱ型11 例，其中10 例強(qiáng)化程度高于子宮肌層，1 例低于子宮肌層；Ⅰ型1 例，強(qiáng)化程度高于子宮肌層。

圖1 宮頸MDA 病人，45 歲，陰道排液4 個月。A 圖，橫斷面FS T2WI 序列，顯示宮頸肌層內(nèi)囊性為主腫塊，囊形態(tài)不規(guī)則，囊與囊之間可見索條狀實性成分。B 圖，橫斷面DWI 影像，顯示囊壁及實性成分呈高信號，囊液呈低信號。C 圖，橫斷面ADC 圖顯示囊壁及囊與囊之間實性成分呈低信號。

圖2 宮頸GAS 病人，49 歲，陰道出血2 個月，伴水樣分泌物。A 圖，橫斷面FS T2WI 序列，顯示環(huán)宮頸生長腫塊，浸潤宮頸全層達(dá)漿膜下，呈稍高信號，宮頸管清晰可見。B 圖，矢狀面DWI 影像，顯示腫塊擴(kuò)散受限，呈稍高信號。C 圖，橫斷面動態(tài)增強(qiáng)MRI 影像，顯示腫塊明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于宮體正常肌層。D 圖，腫塊TIC 為Ⅱ型（紅色曲線），正常子宮肌層曲線為Ⅰ型（綠色曲線）。

2.3 病理表現(xiàn) 手術(shù)大體標(biāo)本顯示11 例宮頸肌層彌漫增厚，色黃質(zhì)韌，宮頸管光滑，宮頸形態(tài)存在，但正常解剖結(jié)構(gòu)消失，層次不全；1 例可見宮頸黏膜及子宮內(nèi)膜增厚。鏡下可見腺體輕度異型增生，生長方式雜亂，并向深層浸潤，腺體內(nèi)襯單層高柱狀腺上皮細(xì)胞，分化較好，核異型性不明顯，腺體周圍可見促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)。病理結(jié)果為宮頸GAS。MDA 6 例，非 MDA 6 例。1 例腫瘤位于宮頸黏膜表面，僅浸潤子宮內(nèi)膜；而余腫瘤均浸潤宮頸肌層深度超過2/3 或浸潤全層。2 例伴陰道浸潤，2 例發(fā)生雙側(cè)附件轉(zhuǎn)移，1 例為雙側(cè)附件透明細(xì)胞癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移2 例，子宮主韌帶轉(zhuǎn)移1例。免疫組化結(jié)果為MUC 陽性9 例，HIK1083 抗體陽性7 例，其中兩者均陽性3 例。

3 討論

3.1 GAS 起源 GAS 的發(fā)現(xiàn)始于臨床病理學(xué)家對宮頸MDA 的研究[2]。MDA 為惡性腺瘤，其鏡下的微觀表現(xiàn)與宮頸正常組織腺體細(xì)胞的差異很小，具有腺癌的特征[3]。1998 年 Ishii 等[4]應(yīng)用 HIK1083 抗體首次發(fā)現(xiàn)MDA 胃免疫表型，并將HIK1083 免疫組化陽性的病例診斷為MDA。1999 年Mikami 等[5]發(fā)現(xiàn)宮頸黏膜小葉狀腺樣增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH） 發(fā)生幽門腺化生（pyloric gland metaplasia，PGM） 時表達(dá) HIK1083。因HIK1083 免疫組化陽性擴(kuò)大了MDA 的診斷范圍，研究者對MDA 和LEGH/PGM 之間的關(guān)系存在爭議，于是2007 年臨床病理學(xué)家提出了GAS 的概念，將MUC6 免疫表達(dá)陽性的MDA 作為其高度分化的亞型[6]。2014 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其正式定義為宮頸GAS，其可分泌黏液，與HPV 感染無關(guān)，具有侵襲性，MDA 作為 GAS 高分化的亞型[7]。HIK1083 較MUC6 診斷特異性強(qiáng)，且HIK1083 陽性與腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率呈正相關(guān)[6]。

3.2 GAS 生長方式 本研究中GAS 生長方式與宮頸其他常見類型腺癌、鱗癌明顯不同，GAS 浸潤宮頸肌層呈內(nèi)生性生長，MRI 上表現(xiàn)為宮頸肌層內(nèi)腫塊，無明顯占位效應(yīng)，但宮頸正常帶狀解剖結(jié)構(gòu)消失，宮頸肌層彌漫信號異常，這與文獻(xiàn)[8]報道結(jié)果相似。腫瘤表現(xiàn)為內(nèi)生性生長是由于腫瘤細(xì)胞易向?qū)m頸間質(zhì)浸潤，出現(xiàn)這種浸潤方式具有重要的臨床診斷意義，表明腫瘤惡性程度較高或非典型性增生病灶發(fā)生惡變且易發(fā)生轉(zhuǎn)移[9-10]。本研究中GAS 伴發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，其中陰道轉(zhuǎn)移2 例，雙側(cè)附件轉(zhuǎn)移2 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移2 例，子宮主韌帶轉(zhuǎn)移1 例，這與上述研究結(jié)果相符。此外，MRI 檢查1 例病人僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚、宮頸中段黏膜稍厚，T2WI 稍高信號，增強(qiáng)檢查明顯強(qiáng)化，而DWI 信號不高，惡性征象不明顯，診斷為子宮內(nèi)膜增生，故而漏診。

3.3 GAS 信號特點(diǎn) Ohya 等[11]按照腫瘤成分將宮頸腺癌分為 3 種類型：A 型（囊性+實性成分）、B 型（均為實性成分）、C 型（均為囊性成分，聚集分布，囊壁光滑、均勻）。本研究中GAS 的MRI 表現(xiàn)與文獻(xiàn)[11]報道一致，一類表現(xiàn)為實性病變（B 型，4 例）；另一類表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)含有囊或主要由囊構(gòu)成（A 型，8例）。Kojima 等[6]報道，MRI 上腫瘤的囊性灶由擴(kuò)張的腺腔構(gòu)成，大小不一，位于宮頸間質(zhì)及肌層，呈彌漫聚集分布。本研究中T2WI 上腫塊內(nèi)囊大小不一，位于肌層內(nèi)，囊與囊之間可見等或稍高信號實性分隔，這與文獻(xiàn)[6]結(jié)果基本一致。DWI 可反映腫瘤內(nèi)實性部分情況，腫瘤表現(xiàn)為實性腫塊時，DWI 容易發(fā)現(xiàn)腫瘤，而當(dāng)實性部分內(nèi)存在囊性灶時，DWI 影像特征不典型[12]。DWI 上腫瘤擴(kuò)散受限不明顯可能與腫瘤實性成分面積小、分化程度高或腫瘤細(xì)胞分散密度低有關(guān)[11，13]。本研究中含囊性的腫瘤病人中5例DWI 上囊壁及分隔表現(xiàn)為高信號，3 例未發(fā)現(xiàn)高信號，影像表現(xiàn)不典型，而動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的囊壁及不規(guī)則實性成分。此外，本研究中動態(tài)增強(qiáng)TIC 發(fā)現(xiàn)腫瘤實性部分強(qiáng)化程度高于正常子宮肌層，可區(qū)分腫瘤及周圍正常肌層，這一MRI特征在國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未見報道。因此，動態(tài)增強(qiáng)掃描可為GAS 診斷提供重要線索。

3.4 GAS 鑒別診斷 GAS 宮頸原發(fā)灶需要與宮頸納囊、LEGH 或?qū)m頸其他類型腺癌等含囊性病變鑒別。宮頸納囊多位于宮頸黏膜表面、宮頸中下部，且囊壁不強(qiáng)化[14]。含囊性成分的GAS 與LEGH 鏡下表現(xiàn)及MRI 表現(xiàn)相似，非典型LEGH 是GAS 的癌前病變，可以與GAS 共存于腫瘤中，與位于宮頸表現(xiàn)無間質(zhì)浸潤的GAS 影像表現(xiàn)重疊，鑒別困難，僅能通過密切隨訪來觀察，當(dāng)LEGH 病變中實性成分增多或病變增大惡變時診斷為GAS[10]。GAS 病人腫瘤可以黏膜內(nèi)擴(kuò)散的方式轉(zhuǎn)移，即經(jīng)宮頸黏膜轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢，易誤診為子宮內(nèi)膜或附件區(qū)病灶[15]。本研究中有1 例GAS 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移被漏診。其與子宮內(nèi)膜原發(fā)惡性腫瘤鑒別困難。當(dāng)宮頸和卵巢腫瘤并存時，鑒別宮頸或卵巢獨(dú)立的原發(fā)腫瘤或是否有卵巢轉(zhuǎn)移癌更加困難。本研究中2 例卵巢轉(zhuǎn)移癌和1 例宮頸GAS 并卵巢透明細(xì)胞癌均誤診為卵巢原發(fā)惡性腫瘤并宮頸轉(zhuǎn)移。GAS 與其他類型宮頸癌鑒別診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)等輔助檢查，陰道水樣分泌物是GAS 病人較特異性的臨床表現(xiàn)。該腫瘤含囊性灶發(fā)生率較其他類型宮頸癌多見[16]。

本研究尚存在一定局限性：①所有納入病例均為手術(shù)確診病例，僅分析接受手術(shù)的病人MRI 資料，一些門診GAS 病人資料缺失，可能導(dǎo)致病例選擇偏倚。②樣本量較小，而且未研究所有臨床變量，如腫瘤轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分期等。目前文獻(xiàn)報道GAS腺癌與其他腺癌表現(xiàn)不同，可與MDA 影像重疊[17]；但兩者腫瘤囊實性成分是否有差異尚未見研究報道，MDA 與非MDA 腫瘤成分是否有差異需要進(jìn)一步研究。

總之，GAS 臨床表現(xiàn)不典型，臨床常規(guī)TCT 細(xì)胞學(xué)檢查及HPV 篩查手段對GAS 的診斷均存在缺陷；而MRI 不僅可以發(fā)現(xiàn)病變，更能發(fā)現(xiàn)病變浸潤性改變及轉(zhuǎn)移情況。對于HPV 檢查陰性、有陰道排液流血等癥狀而臨床查體未見異常的病人，建議進(jìn)行MRI 檢查，以便臨床采取合適的治療方法，避免對病人的治療不足或過度治療。