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        清病灶正本源的長效治理之策

        2021-10-22 10:40:22楊智淋
        廉政瞭望 2021年17期
        關(guān)鍵詞:藥品醫(yī)院

        │文 本刊全媒體記者 楊智淋

        近日,據(jù)甘肅省醫(yī)保局消息,由甘肅省聯(lián)合陜西省組成省際聯(lián)盟開展的藥品集中帶量采購結(jié)果公布,中選價格較基準價平均降幅達58.73%,其中,用于呼吸系統(tǒng)平喘的二羥丙茶堿注射液降幅更是達到了99%,集中帶量采購的威力再次顯現(xiàn)。

        事實上,近年來,從藥品到醫(yī)療器械再到檢驗試劑,集中帶量采購越來越趨于規(guī)?;统B(tài)化。通過集中帶量采購以量換價,對癥糾治醫(yī)院與醫(yī)藥供應商相互勾兌引發(fā)的高價采購、利益輸送等亂象,正成為治理醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的一種新選擇。

        以集中采購“鲇魚效應”重塑醫(yī)藥采買邏輯

        據(jù)國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國常用藥價格高達國際主要國家平均價格的2-3倍,與此同時,主流醫(yī)藥企業(yè)銷售費用占銷售收入比重近40%,明顯高于其他消費品行業(yè)。

        一名長期觀察醫(yī)藥采購的業(yè)內(nèi)人士指出,畸高的銷售費用很大部分用于對醫(yī)院及醫(yī)生的攻關(guān)。為了爭奪市場份額,很多藥企及其經(jīng)銷商往往采取回扣、返點等形式,向醫(yī)院推銷高價藥。價格越高的藥品,利潤空間越大,這又反向?qū)е滤巸r愈發(fā)趨高。

        這一點,從近年來查處的一系列醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件也可以證實,藥品及耗材采購歷來都是問題高發(fā)區(qū)。

        為斬斷醫(yī)藥采購中的灰色利益鏈,自2018年開始,國家醫(yī)保局就會同有關(guān)部門按照“招采合一、量價掛鉤”的原則,積極推進藥品集中帶量采購。

        根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,目前已實施五批國家組織藥品集采,共覆蓋218種藥品,中選藥品平均降價54%,節(jié)約藥品費用已達1500億元。

        降價之所以可行,據(jù)國家醫(yī)療保障局的分析,主要在于通過帶量采購“確保使用”,降低企業(yè)營銷費用;醫(yī)保支付確?;乜?,減輕企業(yè)資金成本;中標產(chǎn)品以價換量,通過規(guī)模效應稀釋成本增大利潤等因素有關(guān)。

        雖然集中采購藥品的降價幅度相當大,但往往傳遞至群眾端的效果并不是那么強烈。

        據(jù)熟悉醫(yī)療行業(yè)的專家分析,一方面,這與集采的規(guī)模仍然有限相關(guān),目前,集中采購的藥品只有200多種,但常用藥品就有2000多種。另一方面,同類藥品之間具有一定的可替代性,醫(yī)生在用藥時,往往需要根據(jù)不同患者的實際情況酌情選用合適的藥品,這種操作上的彈性,有可能就導致醫(yī)生用經(jīng)銷商推薦的貴藥來替代集中采買的便宜藥,以收受“好處費”,從而在終端導致國家降藥價惠民生的努力落不到實處。

        對于集中采購之外的藥品,按照政策規(guī)定,公立醫(yī)院購藥都需要經(jīng)過省級藥品采購平臺。由于早在2015年6月1日,我國就對大部分藥品取消了政府定價,藥價更多基于市場競爭而形成。

        “因此,省級藥械采購平臺更多是一種服務(wù)性平臺,并不存在直接定價的權(quán)力。”四川省藥械招標采購服務(wù)中心主任趙應成說,以四川平臺為例,只要供應商報的是全國最低價,所報藥品又成功在5個省級平臺掛網(wǎng)銷售,就可以參與進來,平臺最終所確定的價格是最高限價。

        當然,這并不意味著監(jiān)管乏力。據(jù)趙應成介紹,通過對橫向的同類藥品以及縱向單一藥品的價格變化進行持續(xù)追蹤,超出一定幅度平臺就會發(fā)出警示。相關(guān)監(jiān)測情況形成月報信息后,會送達省醫(yī)療保障局和省紀委監(jiān)委,由其根據(jù)后續(xù)調(diào)查情況作出相應處理,以此倒逼醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療采購單位合理定價、規(guī)范采購。

        在四川省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處副處長劉莉看來,除了摸清明面上的價格異動情況外,還是要在充分尊重市場定價的基礎(chǔ)上,通過壓縮中間流程和環(huán)節(jié),盡可能擠壓藥品定價中的水分。

        “如果一種藥品出廠價是5元,最終銷售價是10元,拋開必要的成本和合理的利潤,能夠用于利益輸送的空間就很小了。”劉莉說。

        專業(yè)人士認為,在做好現(xiàn)有價格監(jiān)管的同時,從長遠來看,還是要盡可能提高集中帶量采購的覆蓋面,從源頭上推動藥品、耗材、檢測試劑等價格的降低,從而產(chǎn)生打擊醫(yī)療腐敗、降低就醫(yī)成本的效果。

        既要堵“后門”也要開“前門”

        “我不拿這個錢,其他醫(yī)藥代表就把這個錢拿走了,藥價又不會因我不拿而降低?!碑敿o檢監(jiān)察機關(guān)向某醫(yī)院醫(yī)生了解收回扣問題時,該醫(yī)生坦言。

        正是在這種心理的作用下,一些醫(yī)生并沒有把收回扣視為嚴重違規(guī)行為,甚至還覺得這是一種對自己醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的補償。

        除了故意輸送利益產(chǎn)生的腐敗問題外,由這種認知上的差異而產(chǎn)生的事實性腐敗行為并不鮮見。

        醫(yī)院是醫(yī)療行為發(fā)生的主陣地,也是醫(yī)療腐敗行為的易發(fā)場域,醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員群體是治理醫(yī)療腐敗中不可忽視的重要群體。

        對于上述認知性問題,有專家建議,要制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和負面清單,明確界定醫(yī)療服務(wù)過程中哪些行為屬于腐敗行為,亮明醫(yī)務(wù)人員行為的底線紅線。同時,在堵住利益輸送的“后門”時,也要打開提高醫(yī)務(wù)人員收入的“前門”。

        成都市第四人民醫(yī)院院長陳勇對此也表示認同,在他看來,培養(yǎng)一名合適的醫(yī)師往往需要十余年的時間,診療行為又是一項體現(xiàn)高度專業(yè)性的服務(wù)行為,應該考慮到一些醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師的現(xiàn)實生活難題,把專業(yè)技術(shù)水平收入和醫(yī)生價值體現(xiàn)出來。

        不只是醫(yī)生,同樣面臨尷尬處境的還有醫(yī)院。在我國,公立醫(yī)院的收入主要由財政收入和醫(yī)療收入兩部分構(gòu)成,其中,醫(yī)療收入又占了絕大部分比例。與之相對應的是,醫(yī)務(wù)人員的收入主要靠醫(yī)院醫(yī)療收入所帶來的績效工資。由此,在此前的醫(yī)療實踐中,無論是醫(yī)院還是醫(yī)生都具有較強的創(chuàng)收沖動。

        改變正在發(fā)生。據(jù)國家醫(yī)療保障局公開回應消息顯示,國家醫(yī)療保障局將出臺結(jié)余留用政策,集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金,經(jīng)考核后將按一定比例由醫(yī)療機構(gòu)留用,主要用于提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

        而歷時四年多、影響更為深遠的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》也于近日印發(fā)。

        允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵等“兩個允許”政策,正體現(xiàn)出關(guān)注醫(yī)技本身、關(guān)愛醫(yī)師群體的積極效果。

        除上述保障性舉措外,在一名市紀委書記看來,這個開“前門”不應只體現(xiàn)在待遇上,更要體現(xiàn)在任職流動上。

        該紀委書記坦言,從近年來查處的醫(yī)療腐敗案來看,不同于黨政干部,醫(yī)院系統(tǒng)的流動率相對較低,不少落馬的醫(yī)院領(lǐng)導干部長期在一個崗位上任職,短則幾年,長則數(shù)十年,在這樣的環(huán)境下難免會受到各種利益的誘惑和腐化。

        “加強醫(yī)院系統(tǒng)干部任職交流,既是打擊腐敗的有效舉措,也是對干部的關(guān)愛和保護,更有利于干部的培養(yǎng)?!痹摷o委書記說。

        從全域視野系統(tǒng)糾治腐敗問題

        近日,中央紀委國家監(jiān)委會同中央組織部等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步推進受賄行賄一起查的意見》,其中,明確要求堅決查處教育醫(yī)療等領(lǐng)域中的行賄行為。

        嚴查行賄問題正成為打擊醫(yī)療腐敗的重要抓手。一名長期參與醫(yī)療腐敗案件查辦的紀檢干部告訴記者,醫(yī)療腐敗案件的發(fā)生既與一些醫(yī)院內(nèi)控機制不夠健全、個別醫(yī)務(wù)人員貪欲膨脹有關(guān),更與醫(yī)療供應商的瘋狂“圍獵”密不可分。

        正是在這種利益“圍獵”之下,不少醫(yī)院的領(lǐng)導干部和科室醫(yī)生逐漸淪為醫(yī)藥商人的同謀,形成事實上的利益共同體。行賄行為也由此成為醫(yī)療腐敗現(xiàn)象多發(fā)的外部誘因。

        在業(yè)內(nèi)相關(guān)人士看來,此次中央紀委等多部委發(fā)文強調(diào)要嚴查行賄行為,也標志著醫(yī)療腐敗治理進入了一個內(nèi)外兼治的新階段。

        除了嚴查行賄行為以外,四川省衛(wèi)健委一名干部認為,還應站在全局視野,統(tǒng)籌考慮與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的各類主體,從全鏈條系統(tǒng)治理的高度對醫(yī)療腐敗問題進行綜合施策,避免只治一點而失之一面,以形成管長遠的長效機制。

        完善制度機制無疑是管長遠的必要條件,但在曾發(fā)生醫(yī)療腐敗窩案的阿壩州人民醫(yī)院黨委書記潘華看來,隨著近年來以案促改工作的深入進行,現(xiàn)在的問題不是沒有制度機制,而是沒把這套制度真正落實到位,制度的剛性和約束力還沒有立起來,以至于讓貪腐分子鉆了空子。

        “這里面既與懲戒機制的缺失有關(guān),從另一層面也說明醫(yī)務(wù)人員不想腐的思想自覺還沒有形成?!迸巳A說。

        四川省一家三甲醫(yī)院紀委書記坦言,在醫(yī)院內(nèi)部通過強震懾、健機制、常提醒,推動醫(yī)務(wù)人員逐漸養(yǎng)成不想腐的意識固然重要,但更重要的還是要從整個醫(yī)療系統(tǒng)乃至全社會的層面形成拒腐防變的思想意識,通過社會大系統(tǒng)與醫(yī)療小系統(tǒng)的良性互動,好的風氣才能逐漸形成和鞏固發(fā)展。

        既要靠制度管住人和權(quán),更要靠思想意識形成拒絕腐敗的行動自覺,在專家看來,這無疑是一個長期的過程。

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