劉姝惠 吳麗清 速鳳媛 賴正芬 肖波

摘要：分析一例膽總管下端結(jié)石表現(xiàn)為胸悶、胸痛被誤診為冠心病、心絞痛且B超檢查結(jié)果結(jié)石陰性。警醒人們?cè)谥委煵焕硐霑r(shí)還需要拓寬思路作進(jìn)一步檢查（例如CT或MRI），以盡早做出診斷，利于治療。

關(guān)鍵詞：胸痛、冠心病、MRI、膽石癥。

【中圖分類號(hào)】R364.2+5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

患者男性，趙某某，73歲，住院號(hào)：460819。以反復(fù)胸悶、胸痛3月，再發(fā)加重2天，于2010年8月26日入院重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療。疼痛以胸骨后及左前胸明顯，悶痛，無放射，每次發(fā)作3-5分鐘，伴出汗、全身乏力，既往因膽囊息肉做過膽囊切除術(shù)（2006年），2008年發(fā)現(xiàn)高血壓，間斷服用過抗高血壓藥物。既往做過冠狀動(dòng)脈造影回報(bào)（2009年9月）：未見異常。查體：T：36.4℃;P：78次/分;R：10次/分;BP：158/83mmHg.。心肺（-），腹部（-）。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查（2010年9月6日）：1、I度房室傳導(dǎo)阻滯;2、單發(fā)房性早搏;3、ST-T改變;4、R-R長(zhǎng)間歇。血常規(guī)檢測(cè)（2010年8月27日）：WBC：8.5×109/L，N：89.91%，L：7%，RBC：4.67×1012/L，PLT：153×109/L。中性粒細(xì)胞明顯升高，提示合并感染存在。

入院診斷：1、冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能I級(jí);2、高血壓;3、急性上呼吸道感染待查。入院后給活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染治療，仍間斷出現(xiàn)心悸、頭痛、頭昏。做進(jìn)一步檢查，腹部B型彩超（2010年8月30日）：1、肝囊腫;2、肝外膽管上段擴(kuò)張;3、雙腎囊性變。腹部核磁共振掃描（2010年9月13日）：1、膽總管下段小結(jié)石（0.7厘米）、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張;2、肝右后葉上段小血管瘤;3、肝左葉多發(fā)性小囊腫;4、肝門區(qū)多發(fā)性小淋巴影;5、雙腎多發(fā)性小囊腫。肝功能（2010年9月28日）：TBIL：35.5umol/L，DBIL：9.3umol/L，IBIL：26.2umol/L，ALT：237iu/L，AST：184iu/L，GGT：402iu/L。肝功能異常。甲型肝炎體（IgM）（陰性），乙型肝炎三對(duì)定量檢測(cè)（陰性），丙型肝炎抗體檢測(cè)（陰性）。可以排外甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎之診斷，肝功能異?？紤]由膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張感染引起。確診膽總管下段結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張感染，肝損害。

經(jīng)過加強(qiáng)抗感染，綜合護(hù)肝治療，十天后復(fù)查肝功能（2010年9月8日）回報(bào)：TBIL：14.6umol，ALT：19iu/L，AST：184iu/L，GGT：150iu/L。肝功能基本恢復(fù)正常?；颊吣懣偣芟露谓Y(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張感染診斷明確，抗感染治療有效，于次月到昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行膽道鏡取石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，隨訪5年未再出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛。多次復(fù)查心電圖、肝功能、血常規(guī)正常。

討論：患者以反復(fù)胸悶、胸痛3月，加重2天的不典型心絞痛癥狀就診，既往又有高血壓病史，就診時(shí)血壓偏高，很容易考慮誤診為常見多發(fā)病冠心病、心絞痛，查患者血常規(guī)中性粒細(xì)胞明顯增高，提示感染存在，肝功能異常，而腹部B型彩超僅僅提示肝外膽管下段擴(kuò)張，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石（考慮結(jié)石隱蔽，密度不容易被B超識(shí)別，胃腸脹氣影響腹部結(jié)果判斷）。加做核磁共振掃描后，才確定診斷膽總管下段結(jié)石，肝外膽管擴(kuò)張并感染。經(jīng)給抗感染、取石治療后痊愈。本例患者提醒我們，高血壓合并心前區(qū)疼痛，不但要考慮常見多發(fā)的冠心病、心絞痛，同時(shí)還要警惕膽道系統(tǒng)結(jié)石感染。除行常規(guī)行腹部B超、血常規(guī)、肝功能檢查外，必要時(shí)加做腹部核磁共振、CT掃描檢查協(xié)助診斷，以防漏診、誤診。