何居璘 李樹任 覃開乾 甘濤 羅昌意

摘要：目的 分析分析小兒熱力壓榨所致手指離斷傷開展斷指再植的療效。方法 選擇2019.01-2020.11本院收治的熱力壓榨所致手指離斷傷患兒3例（共5指）開展研究，均予以斷指再植治療，觀察患兒的斷指成活率、并發(fā)癥以及術(shù)后不同時(shí)間的斷指再植功能表得分情況。結(jié)果 本組3例患兒共5指最終成活4指，成活率80.00%;壞死1指，壞死率20.00%。2指出現(xiàn)血管危象，包含靜脈危象1指，動(dòng)脈危象1指，其中靜脈危象1指通過指端放血和指體按摩完全緩解后成活;動(dòng)脈危象1指為動(dòng)脈栓塞引發(fā)，經(jīng)探查和開展靜脈移植后最終壞死。術(shù)后6個(gè)月，患兒的斷指再植功能表各維度得分和總分均高于術(shù)后3個(gè)月（P<0.05）。結(jié)論 小兒熱力壓榨所致手指離斷傷行斷指再植療效確切，能促進(jìn)其再植指功能恢復(fù)。治療期間除需術(shù)者具備高超操作技術(shù)外，還應(yīng)具有高度責(zé)任心，細(xì)致觀察，及時(shí)觀察到異常后予以處理，確?；純旱脑僦渤晒β省?/p>

關(guān)鍵詞：斷指再植;熱力壓榨傷;手指離斷;斷指成活率

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

熱力壓榨所致離斷傷是指熱力與機(jī)械壓力引發(fā)的手指離斷，多病情嚴(yán)重且復(fù)雜，需及時(shí)開展治療。小兒手指離斷后開展再植難度眾所周知，顯微外科技術(shù)給小兒斷指再植提供了技術(shù)上的保障[1]。伴隨顯微外科技術(shù)不斷進(jìn)步，斷指再植理論及實(shí)踐均已臨近成熟，小兒多指斷指再植及末節(jié)斷指再植均已獲取成功[2]。因患兒年幼，血管細(xì)小同時(shí)壁薄，再加上熱力影響使得手指軟組織條件較差，手指離斷平面鄰近關(guān)節(jié)，行斷指再植時(shí)難度較高，需要醫(yī)務(wù)人員不斷總結(jié)再植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以提升再植成活率。現(xiàn)對2019.01-2020.11本院收治的熱力壓榨所致手指離斷傷患兒合計(jì)3例（5指）進(jìn)行研究，分析該類患兒行斷指再植的療效，總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 ?資料和方法

1.1一般資料

選擇2019.01-2020.11本院收治的熱力壓榨所致手指離斷傷患兒合計(jì)3例（共5指）開展研究，包含男2例，女1例;年齡在1-8歲，均值（4.65±1.25）歲;1根手指離斷2例，3根手指離斷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為熱力壓榨引發(fā)的手指離斷。（2）斷面均是輕度污染同時(shí)較為整齊。（3）均取得患兒家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說明。（4）得到院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前患肢或者患指伴功能障礙者。（2）術(shù)后產(chǎn)生重度感染者。（3）肝腎心等重要臟器有嚴(yán)重病者。（4）凝血功能伴隨障礙者。（5）伴精神病者。（6）伴惡性腫瘤者。

1.2方法

所有患兒均接受斷肢再植術(shù)，手術(shù)步驟如下：予患兒氣管插管全麻，于高倍顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，細(xì)致評定組織活力，依據(jù)指體燙壓傷軟組織失活程度和污染程度有限縮短指骨2-3mm，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)同時(shí)評估指掌兩側(cè)指固有動(dòng)脈及指背側(cè)靜脈條件及長度，對于關(guān)節(jié)位置離斷者盡可能不進(jìn)行融合，對指骨基底的骨骺進(jìn)行保護(hù)。采取6mm或8mm的克氏針對骨折端進(jìn)行縱行或交叉固定，修復(fù)肌腱，因燙壓傷熱力滲透損傷深部組織和細(xì)胞，傷指愈合需要更多血供，術(shù)后發(fā)生血管痙攣可能性大且反復(fù)，術(shù)中盡可能吻合兩側(cè)指動(dòng)脈和盡量多的指背靜脈，對雙側(cè)指神經(jīng)進(jìn)行吻合。對動(dòng)靜脈比例失去平衡或靜脈條件差、靜脈纖細(xì)者，為防止靜脈危象出現(xiàn)，術(shù)中將指甲拔除，或指端予魚口樣切開放血，對創(chuàng)口進(jìn)行疏松縫合給術(shù)后指體發(fā)生腫脹預(yù)留空間。手術(shù)結(jié)束后予以抗凝、抗解痙和抗感染、光照保暖等治療，哭鬧嚴(yán)重患兒開展亞冬眠療法。值得注意的是，熱力壓榨斷指較其他外傷所致斷指，再植術(shù)后傷指更易發(fā)生血管危險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)積極觀察傷指血運(yùn)情況，罌粟堿等抗痙攣、抗凝藥物使用時(shí)間延長致術(shù)后第7-10天，觀察傷指血運(yùn)情況延長致術(shù)后14天。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后患兒的斷指成活率、血管危險(xiǎn)出現(xiàn)情況及原因、具體處理措施和是否緩解等。所有患兒均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，期間均未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象，對比術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的斷指再植功能表評分情況，量表涉及外觀（20分）、感覺恢復(fù)（20分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、日?；顒?dòng)（20分）、恢復(fù)工作情況（10分）以及血液循環(huán)狀態(tài)（10分）共6項(xiàng)內(nèi)容，總分是100分，最終得分在40分以下代表再植指的功能恢復(fù)較差，40-59分代表一般，60-79分代表良好，超過80分代表非常好[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行X2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（）代表，行t檢驗(yàn)，將P<0.05作為評定存在差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組3例患兒共5指中成活4指，成活率是80.00%（4/5）;壞死1指，壞死率是20.00%（1/5）。2指出現(xiàn)血管危象，包含靜脈危象1指，動(dòng)脈危象1指，其中靜脈危象通過指端放血和指體按摩完全緩解后成活;動(dòng)脈危象出現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞引發(fā)，經(jīng)探查和開展靜脈移植后最終壞死。

2.2 3例患兒術(shù)后不同時(shí)間的斷指再植功能表得分情況對比

術(shù)后6個(gè)月，患兒的外觀、感覺恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)、恢復(fù)工作情況、血液循環(huán)狀態(tài)方面的斷指再植功能表得分及總分均高于術(shù)后3個(gè)月（P<0.05），具體見表1：

3 討論

導(dǎo)致小兒手指離斷的原因較多，其中熱力壓榨傷屬于一類常見原因，需及時(shí)前往醫(yī)院接受治療，以防出現(xiàn)感染等一系列嚴(yán)重后果。伴隨顯微外科技術(shù)問世及發(fā)展，不僅可接活成人斷指，同時(shí)還能接活小兒斷指[4]。然而開展手術(shù)時(shí)難度和風(fēng)險(xiǎn)，稍有不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響到患兒日后日常生活。

王強(qiáng)等[5]將22例手指離斷患兒共25指納入研究中，均予以斷指再植治療，最終25指中23指順利成活，占92.00%;余下2指壞死，占8.00%;隨訪發(fā)現(xiàn)，再植指的外形滿意，且功能正常。本次研究結(jié)果如下：3例患兒5指中成活4指，成活率80.00%;余下1指壞死，壞死率20.00%，成活率低于王強(qiáng)等研究結(jié)果，壞死率高于王強(qiáng)等研究結(jié)果，原因可能和本次研究納入的樣本數(shù)較少有關(guān)，還需未來增加樣本量進(jìn)行深入分析。術(shù)后6個(gè)月患兒的斷指再植功能表得分高于術(shù)后3個(gè)月（P<0.05），說明斷指再植總體上取得了理想療效，術(shù)后再植斷指功能伴隨時(shí)間延長逐漸恢復(fù)。筆者認(rèn)為，為提升再植成活率，于手術(shù)過程中需要注意幾點(diǎn)內(nèi)容：（1）反復(fù)、細(xì)致和徹底清理創(chuàng)面，先于放大鏡下將無任何活力的組織清除，后于顯微鏡下開展血管清創(chuàng)，對血管條件不佳者，一期予以血管移植。（2）盡可能對雙側(cè)的指動(dòng)脈開展吻合處理，避免為了確保動(dòng)靜脈比例平衡只對1條動(dòng)脈開展吻合[5]。指體于熱力壓榨作用下產(chǎn)生組織層次紊亂，加上患兒的血管纖細(xì)，找到靜脈后修復(fù)的難度較高。本組25例患兒的30指中11指出現(xiàn)血管危象，其中包含靜脈危象4指和動(dòng)脈危象7指，對于靜脈危象能經(jīng)綜合性措施加以控制，但對于動(dòng)脈危象僅能予以二次手術(shù)探查，最終成功率不容樂觀。（3）蔡錦方[6]等認(rèn)為，于斷指再植期間需做好骨骺保護(hù)，以防伴隨時(shí)間推移關(guān)節(jié)不完整的骨骺減慢或者停止發(fā)育，使得傷指產(chǎn)生短小畸形;關(guān)節(jié)位置離斷者若關(guān)節(jié)和骨骺完整均需保留，除了嚴(yán)重關(guān)節(jié)受損外通常不進(jìn)行關(guān)節(jié)融合。（4）手術(shù)結(jié)束后予以合理制動(dòng)，但應(yīng)避免長時(shí)間制動(dòng)，通常時(shí)間在10-15d[7];術(shù)后合理加以冬眠療法，確?；純禾幵诎察o、嗜睡狀態(tài)，以便術(shù)后開展各項(xiàng)治療及護(hù)理操作。（5）手術(shù)結(jié)束后嚴(yán)密監(jiān)測和床邊整體護(hù)理同樣十分重要，該環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏也能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，小兒熱力壓榨所致手指離斷傷術(shù)中應(yīng)更多比例吻合指固有動(dòng)脈及靜脈，保證充足的血流灌注及回流，術(shù)后應(yīng)更長時(shí)間的使用抗痙攣及抗凝藥物，并且更長時(shí)間的觀察傷指血運(yùn)情況。

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