劉穎蒙陳宇張碧荷石冰李承浩

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都610041；2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，北京100000

口輪匝肌連續(xù)性的喪失是導(dǎo)致單側(cè)唇裂鼻畸形的形成因素之一，健側(cè)口輪匝肌的牽拉，引起鼻小柱中線兩側(cè)肌肉力量不平衡。近年來(lái)，一些學(xué)者也將鼻翼軟骨畸形歸因于面部肌肉平衡力量的破壞。Stenstr?m[1]通過(guò)尸體解剖證實(shí)，單側(cè)唇裂鼻畸形的肌肉張力，特別是患側(cè)鼻翼基底的肌張力異常。Takahashi研究外鼻肌電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重唇裂鼻畸形的患側(cè)肌動(dòng)作電位明顯降低。上述研究發(fā)現(xiàn)說(shuō)明，除口輪匝肌斷裂和牽拉因素外，鼻周?chē)∪鈴埩Ξ惓Ｒ彩谴搅驯腔萎a(chǎn)生的重要因素之一[2-3]。唇鼻周?chē)∪庾鳛橐粋€(gè)力學(xué)作用的整體，肌肉之間相互作用的平衡力破壞是產(chǎn)生唇裂鼻畸形的重要因素。單側(cè)唇裂鼻畸形在唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)可以進(jìn)行初步矯正，以便降低單側(cè)唇裂鼻畸形二期整復(fù)的難度[4]。但現(xiàn)有觀點(diǎn)下，無(wú)論是初期鼻畸形整復(fù)時(shí)，通過(guò)傳統(tǒng)的潛行分離法解除裂側(cè)鼻翼軟骨表面和周緣的附著關(guān)系恢復(fù)解剖復(fù)位；還是二期修復(fù)時(shí)，以經(jīng)典Tajima方法為基礎(chǔ)的衍生技術(shù)描述[5-6]，將鼻肌軟骨上提懸吊固定于中隔軟骨或鼻外側(cè)皮膚，恢復(fù)鼻尖的突度和減輕裂側(cè)鼻翼塌陷，都僅能獲得暫時(shí)的對(duì)稱性，肌肉不平衡力的作用方式依然存在。因?yàn)橄∪獾漠愇桓街痛奖遣考∪猸h(huán)重建時(shí)，大多著眼于以非裂隙側(cè)作為標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)裂隙側(cè)的完整性[7]，殊不知，鼻唇部的肌肉作為一個(gè)運(yùn)動(dòng)和相互作用整體，應(yīng)視為一個(gè)肌肉力學(xué)整體，不應(yīng)分割開(kāi)[8]。

從理論上來(lái)說(shuō)，僅關(guān)注一側(cè)的重建，修復(fù)后兩側(cè)唇鼻部的肌肉運(yùn)動(dòng)，不能形成以面部中線為支點(diǎn)的等力矩作用，而形成以裂隙側(cè)為支點(diǎn)的非等力矩的不平衡作用力。前期的生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，這種支點(diǎn)和力矩的改變，造成了長(zhǎng)期的功能運(yùn)動(dòng)的受力差異[9]。因此，傳統(tǒng)手術(shù)并未真正實(shí)現(xiàn)肌肉平衡的重建，當(dāng)鼻支架在青春期快速生長(zhǎng)發(fā)育成熟，加之上唇運(yùn)動(dòng)時(shí)不平衡的肌肉作用牽拉，依然會(huì)造成異常的骨性框架的移位，以及面部肌肉發(fā)育和形態(tài)的不對(duì)稱，初始畸形會(huì)再次表現(xiàn)出來(lái)，并未維持術(shù)后的即刻效果。因此，本文將介紹一種新的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形修復(fù)方法，在鼻內(nèi)固定方法修復(fù)鼻畸形的基礎(chǔ)上，重建唇鼻部肌肉環(huán)形系統(tǒng)力矩平衡，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻畸形的功能性矯正，并與傳統(tǒng)肌肉修復(fù)方法術(shù)后短期效果進(jìn)行比較。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的60例患者為研究對(duì)象，所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師完成。其中32例于2015—2018年接受傳統(tǒng)肌肉重建法和鼻內(nèi)固定術(shù)修復(fù)二期鼻畸形，記為傳統(tǒng)肌肉重建組，男19例，女13例；單側(cè)完全性唇裂繼發(fā)鼻畸形2例，單側(cè)完全性唇裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形10例，單側(cè)完全性唇腭裂繼發(fā)鼻畸形2例，單側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形18例。另外28例于2018—2019年接受力矩平衡肌肉重建技術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)固定術(shù)方法修復(fù)二期鼻畸形，記為力矩平衡肌肉重建組，其中男14例，女14例；單側(cè)完全性唇裂繼發(fā)鼻畸11例，單側(cè)完全性唇裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形8例，單側(cè)完全性唇腭裂繼發(fā)鼻畸形1例，單側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形8例。

1.2 研究方法

收集所有患者術(shù)前、術(shù)后7 d鼻部仰面二維照片，分析裂隙側(cè)和非裂隙的對(duì)稱性，比較力矩平衡肌肉重建組患者術(shù)前術(shù)后鼻部對(duì)稱性變化；以傳統(tǒng)肌肉重建組術(shù)后鼻部對(duì)稱性作為穩(wěn)定性參考，比較力矩平衡肌肉重建組和傳統(tǒng)肌肉重建組術(shù)后鼻部對(duì)稱性變化。以兩側(cè)鼻翼曲點(diǎn)連線的水平線作為水平線，使用以下7個(gè)鼻部測(cè)量指標(biāo)評(píng)估鼻部對(duì)稱性（圖1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar an‐gle，CA）：過(guò)鼻小柱中線與水平參考線在裂隙側(cè)的交角。2）鼻翼切線角（alar rim angle，ARA）：過(guò)鼻翼緣的切線與水平參考線之間的交角。3）鼻底寬度比（alar base width ratio，ABWR）：同側(cè)鼻小柱基點(diǎn)至同側(cè)鼻翼曲點(diǎn)的水平距離，裂隙側(cè)距離與非裂隙側(cè)距離的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）。4）鼻孔寬度比（nostril width ratio，NWR）：同側(cè)鼻孔最內(nèi)側(cè)點(diǎn)和同側(cè)最外側(cè)點(diǎn)水平距離，裂隙側(cè)距離與非裂隙側(cè)距離的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）。5）鼻孔高度比（nostril height ratio，NHR）：同側(cè)鼻孔最高點(diǎn)到同側(cè)鼻孔最低點(diǎn)的垂直距離，裂隙側(cè)距離與非裂隙側(cè)距離的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）。6）鼻翼切線角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)鼻翼切線角的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）。7）鼻孔形狀（nostril shape，NS）即鼻孔長(zhǎng)寬比：同側(cè)鼻孔高度與同側(cè)鼻孔寬度的比值。所有照片由同一個(gè)人使用Adobe Photoshop 2020軟件重復(fù)測(cè)量3次，每次間隔3周。

圖1 鼻部二維測(cè)量指標(biāo)Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 力矩平衡肌肉重建術(shù)

1.3.1 切口設(shè)計(jì) 確定裂隙兩側(cè)唇峰點(diǎn)，人中切跡點(diǎn)，鼻翼基部點(diǎn)的位置，根據(jù)裂隙側(cè)鼻翼基點(diǎn)到同側(cè)口角到距離來(lái)定點(diǎn)非裂隙側(cè)口角到同側(cè)鼻翼基點(diǎn)的距離，從而使兩側(cè)口輪匝肌力矩相等；沿干濕唇交界切開(kāi)，暴露錯(cuò)位縫合的口輪匝?。▓D2A、B，圖3A、B）。

1.3.2 口輪匝肌解剖與縫合 解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側(cè)口輪匝肌鼻翼端點(diǎn)位置，保證兩側(cè)力矩相等，將非裂隙側(cè)淺層的多余肌肉沿非裂隙側(cè)人中嵴切開(kāi)形成肌肉黏膜瓣，并向唇朱側(cè)旋轉(zhuǎn)（圖3C、D）。保證兩側(cè)力矩相等，縫合深層口輪匝肌，將淺層的口輪匝肌在中線處對(duì)位縫合并與皮膚真皮縫合，形成人中嵴與人中凹。

1.3.3 鼻部切口 從裂隙側(cè)鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側(cè)鼻底延伸，視裂隙側(cè)鼻底寬度和鼻小柱延長(zhǎng)量決定裂隙側(cè)鼻底水平切口長(zhǎng)度。形成類(lèi)C形皮膚切口（圖3E）。

1.3.4 解剖裂隙側(cè)鼻翼軟骨 按畫(huà)線切開(kāi)皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起覆蓋鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮膚層，完整暴露裂隙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳，分離或切開(kāi)鼻翼軟骨上緣與鼻上外側(cè)軟骨下緣的連接（圖2C、E，圖3F）。

1.3.5 懸吊 將患側(cè)鼻翼軟骨充分游離后，將鼻翼軟骨外側(cè)腳的中外1/3與同側(cè)鼻上外側(cè)軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上端與對(duì)側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合（圖2D、F）。

圖2 力矩平衡肌肉重建技術(shù)設(shè)計(jì)圖Fig 2 The design of the muscular force-balanced muscular reconstruction technique

1.3.6 鼻周?chē)∪饨馄逝c縫合 解剖兩側(cè)鼻翼基部深面肌肉，根據(jù)裂隙側(cè)鼻翼基部外展和下吊的程度，可將患側(cè)鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側(cè)力矩相等，對(duì)應(yīng)調(diào)整非裂隙側(cè)鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側(cè)鼻翼基部（圖3G）。

圖3 力矩平衡肌肉重建技術(shù)手術(shù)操作過(guò)程Fig 3 The surgical procedure of the force-balanced muscular reconstruction technique

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

同一組術(shù)前、術(shù)后效果使用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組之間術(shù)后效果使用獨(dú)立t檢驗(yàn)對(duì)比分析。

2 結(jié)果

由表1、圖4可見(jiàn)，力矩平衡肌肉重建組術(shù)后相較于術(shù)前，CA從平均86.35°矯正至89.64°，接近90°，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.022）。裂隙側(cè)的ARA從術(shù)前57.40°至矯正后73.70°（P＜0.001）。除此之外，ABWR從術(shù)前1.19矯正至術(shù)后1.01（P=0.007）、NWR從術(shù)前1.23矯正至術(shù)后1.06（P=0.001）、NHR從術(shù)前0.83矯正至術(shù)后0.92（P=0.002）、ARAR從術(shù)前0.95矯正至術(shù)后1.06（P＜0.001）。同時(shí)由于裂隙側(cè)NS即鼻孔長(zhǎng)寬比由術(shù)前0.63矯正至0.96（P＜0.001）。

圖4 力矩平衡肌肉重建組術(shù)前術(shù)后鼻部效果的比較Fig 4 Comparison of nose symmetry preoperatively and postoperatively in the force-balanced muscular reconstruction technique group

表1 力矩平衡肌肉重建組術(shù)前術(shù)后鼻部對(duì)稱性比較Tab 1 Anthropometric analysis of nose symmetry performed by the force-balanced muscular reconstruction technique

力矩平衡肌肉重建組和傳統(tǒng)肌肉重建組術(shù)后鼻部對(duì)稱性變化的比較見(jiàn)表2、圖5，確定力矩平衡肌肉重建技術(shù)的穩(wěn)定性，兩組在術(shù)后CA、ABWR、NHR、ARAR及裂隙側(cè)ARA和NS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），NWR由傳統(tǒng)肌肉重建組的0.90提高為力矩平衡肌肉重建組的1.06（P=0.002）。

圖5 傳統(tǒng)肌肉重建與力矩平衡肌肉重建組術(shù)后7 d鼻部效果的對(duì)比Fig 5 7-days postoperative comparation in nose symmetry between the force-balanced muscular reconstruction technique group and classical muscular reconstruction technique group

表2 力矩平衡肌肉重建組和傳統(tǒng)肌肉重建組術(shù)后7 d鼻部對(duì)稱性的比較Tab 2 7-days postoperative analysis of nose symmetry between the force-balanced muscular reconstruction technique group and classical muscular reconstruction technique group seven days after surgery

3 討論

唇裂畸形多伴鼻畸形，而且裂隙鼻畸形經(jīng)常牽拉肌肉導(dǎo)致健側(cè)鼻的移位和傾斜，從而使鼻畸形經(jīng)常表現(xiàn)為雙側(cè)畸形，造成修復(fù)設(shè)計(jì)的困難。一般認(rèn)為鼻畸形主要與3個(gè)因素有關(guān)：口唇與環(huán)鼻部的肌肉結(jié)構(gòu)不平衡；鼻軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，形態(tài)不對(duì)稱；支撐鼻外形的裂隙側(cè)上頜骨基發(fā)育不良[10]。

本研究主要提出一種新的肌肉重建方法，即力矩平衡重建肌肉力方式下，聯(lián)合鼻內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)與固定患側(cè)鼻翼[11]，與傳統(tǒng)肌肉重建方法相比，不再將肌肉縫合處即支點(diǎn)位置定位在裂隙側(cè)，而重新改變支點(diǎn)位置于面中線處，變非等力矩作用力為等力矩作用力。目的在于改變唇鼻部的肌肉結(jié)構(gòu)不平衡，通過(guò)長(zhǎng)期的、平衡的肌肉力的作用及上唇功能運(yùn)動(dòng)，改變?cè)瓉?lái)肌肉偏側(cè)支點(diǎn)產(chǎn)生的不平衡力的牽拉造成的兩側(cè)軟硬組織的發(fā)育不平衡，減緩或恢復(fù)肌肉和骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)不對(duì)稱和生長(zhǎng)不平衡。通過(guò)鼻部對(duì)稱性分析發(fā)現(xiàn)，力矩平衡重建肌肉力能夠較好的糾正術(shù)前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙側(cè)較寬的鼻底、鼻翼軟骨的塌陷，鼻孔高度和寬度的不協(xié)調(diào)。與傳統(tǒng)肌肉重建方式相比發(fā)現(xiàn)，該新方法對(duì)肌肉進(jìn)行了更大范圍的手術(shù)操作，但能夠保留較穩(wěn)定的術(shù)后短期效果，且鼻底對(duì)稱性進(jìn)一步得到了提升。

口輪匝肌連續(xù)性的喪失引起鼻小柱中線兩側(cè)肌肉力量不平衡，且鼻周肌肉張力異常，裂隙側(cè)肌肉向外側(cè)牽拉鼻翼，健側(cè)肌肉向內(nèi)作用于鼻中隔，是鼻畸形產(chǎn)生的重要因素之一[12]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者更是將唇腭裂面部畸形歸因于面部肌肉力量的平衡破。有學(xué)者[13-14]通過(guò)解剖唇腭裂死胎，將唇腭裂的畸形成因歸結(jié)于組織的錯(cuò)位。Stenstr?m[1]也提出，單側(cè)唇裂鼻畸形的發(fā)生是異常的肌肉張力作用的結(jié)果。組織錯(cuò)位被認(rèn)為是由于跨過(guò)裂隙的肌肉力量不平衡造成的，這可以解釋為何唇裂患者的鼻中隔偏曲、鼻翼頂部和鼻翼外側(cè)腳向外偏斜，因?yàn)楸且硗鈧?cè)腳通過(guò)連續(xù)的軟骨組織和纖維結(jié)構(gòu)異常附著于犁狀孔周?chē)墓悄?。而且McComb等[14]發(fā)現(xiàn)，單側(cè)唇裂患者的患側(cè)鼻翼軟骨存在旋轉(zhuǎn)和移位，當(dāng)患側(cè)鼻翼軟骨被上提到正常位置后，兩側(cè)鼻翼軟骨是對(duì)稱的，說(shuō)明唇腭裂患者的鼻部有生長(zhǎng)至對(duì)稱的潛力，但由于傳統(tǒng)的初期手術(shù)在進(jìn)行唇鼻肌肉的松解和復(fù)位時(shí)，大多關(guān)注在關(guān)閉裂隙側(cè)的缺損，并未使裂側(cè)的肌肉與非裂隙側(cè)肌肉對(duì)鼻部結(jié)構(gòu)等力矩作用，這樣的操作更傾向于恢復(fù)肌肉連續(xù)性而非功能性重建，因此鼻畸形將持續(xù)存在。在之前的研究中使用計(jì)算機(jī)輔助分析發(fā)現(xiàn)，兩種肌肉力的重建方式下，肌肉產(chǎn)生的力的大小發(fā)生了較大差異，這一分析支持唇鼻肌肉環(huán)力矩平衡重建的可行，并已在初期唇裂中收獲了較好的術(shù)后長(zhǎng)期效果[9]。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。