劉 凱 劉德全 李 艷 姜 艷

上消化道間葉源性腫瘤（gastrointestinal mesenchymal tumors，GIMTs）是指位于人體消化道除上皮與淋巴外的軟組織腫瘤，主要包括神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌瘤及間質(zhì)瘤，細胞形態(tài)多以長梭形為主，光鏡下形態(tài)與平滑肌、神經(jīng)鞘細胞相似，臨床容易誤診［1］。超聲內(nèi)鏡能清楚區(qū)分胃腸腔壁層次結(jié)構(gòu)，觀察消化道黏膜下各層與周圍組織的關(guān)系，判斷腫瘤性質(zhì)，分析腫瘤與周圍組織關(guān)系，已廣泛應用于臨床［2］。研究［3］表明，超聲內(nèi)鏡可觀察腫瘤的性質(zhì)及起源層次，準確判斷病灶源頭，為臨床治療GIMTs提供指導。本研究旨在探討超聲內(nèi)鏡在GIMTs診斷與治療中的應用價值，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2020年5月我院經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡診斷的GIMTs患者80例，男47例，女33例，年齡30～69歲，平均（43.56±12.82）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均（21.62±2.28）kg/m2；臨床癥狀表現(xiàn)為：吞咽困難23例、黑便36例、上腹疼痛12例、嘔血9例。其中，脂肪瘤12例，平滑肌瘤42例，間質(zhì)瘤26例。納入標準：①均行常規(guī)內(nèi)鏡病檢和超聲內(nèi)鏡檢查；②無惡化征象，瘤體直徑≤2.5 cm；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他腫瘤患者；②腫瘤復發(fā)患者；③腦出血患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Olympus GIF-2T240超聲內(nèi)鏡，探頭頻率20 MHz。

2.超聲內(nèi)鏡檢查：所有患者檢查前禁食8 h，取左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡送至消化腔內(nèi)，排盡空氣，注入蒸餾水至浸沒病灶，對局部行全方位環(huán)掃，觀察黏膜和腫瘤形態(tài)，記錄腫瘤大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲強度、有無鈣化及無回聲區(qū)，確定腫瘤起源層次等情況。

3.治療方法：所有患者根據(jù)腫瘤性質(zhì)選擇合適的治療方法。瘤體直徑＜1.0 cm者定期復查超聲內(nèi)鏡；瘤體直徑1.0～2.5 cm者選擇外科手術(shù)治療。胃鏡切除術(shù)選擇標準［4］：①腫瘤起源于黏膜肌層或黏膜下層，瘤體直徑＜1.0 cm，內(nèi)突明顯者行高頻電切除術(shù)；②腫瘤起源于黏膜下層，瘤體直徑1.0～2.5 cm，內(nèi)突不明顯者行尼龍繩勒扎、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療；③腫瘤起源于固有肌層、漿膜下生長者行尼龍繩勒扎、ESD治療。術(shù)后2個月胃鏡復查觀察創(chuàng)面愈合及有無復發(fā)情況。

4.免疫組化檢查：光鏡下觀察腫瘤病理切片的陽性細胞占比及染色強度?？贵wPAS、SMA、CD117及DAB試劑由南京歐凱生物科技有限公司提供，操作流程按說明書完成。

5.診斷標準：①超聲內(nèi)鏡檢查標準［5］：脂肪瘤，起源層次為黏膜肌層或下層，邊界清晰，回聲均勻且向腔內(nèi)生長；平滑肌瘤，起源層次為黏膜下層，部分為黏膜肌層，邊界清晰，回聲呈團狀高回聲或低回聲且向腔內(nèi)生長；間質(zhì)瘤，起源層次為固有肌層，邊界清晰，回聲呈團塊狀低回聲，少許高回聲，回聲均勻間或不均勻且呈向腔內(nèi)生長趨勢。②病理檢查標準［5］：脂肪瘤，組織結(jié)構(gòu)松散，糖原染色陽性；平滑肌瘤，光鏡下細胞呈梭形分布，伴隨上皮樣細胞多平行束狀交織排列，平滑肌細胞陽性；間質(zhì)瘤，光鏡下呈梭形，見上皮細胞、混合型細胞，呈柵欄狀、彌漫狀、交叉束狀排列，胞核深染突出，可見瘤巨細胞，CD117陽性。

結(jié) 果

一、超聲內(nèi)鏡對GIMTs的檢查情況

1.脂肪瘤多分布于胃（66.67%），起源于黏膜肌層（50.00%）或黏膜下層（50.00%），低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則占比依次為66.67%、75.00%、50.00%；平滑肌瘤多分布于食管（83.33%），起源于黏膜肌層（83.33%），低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則占比依次為61.90%、69.05%、59.52%；間質(zhì)瘤多分布于胃（76.92%），起源于固有肌層（38.46%），低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則占比依次為73.08%、69.23%、61.54%。見表1和圖1。

圖1 GIMTs超聲內(nèi)鏡圖

表1 超聲內(nèi)鏡對GIMTs的檢查情況

2.超聲內(nèi)鏡檢出脂肪瘤15例，準確診斷10例，敏感性83.33%，特異性92.65%，準確率91.25%；檢出平滑肌瘤44例，準確診斷37例，敏感性88.10%，特異性81.58%，準確率85.00%；檢出間質(zhì)瘤22例，準確診斷19例，敏感性73.08%，特異性94.44%，準確率87.50%。見表2～4。

表2 超聲內(nèi)鏡診斷脂肪瘤結(jié)果 例

二、腫瘤治療方式選擇及隨訪

經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢出的74例GIMTs中，60例GIMTs均行胃鏡下指導治療，其中平滑肌瘤38例，間質(zhì)瘤22例，手術(shù)均一次性成功，術(shù)后未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。術(shù)后2個月復查所有患者創(chuàng)面愈合情況良好，腫瘤未復發(fā)，尼龍繩勒扎患者胃鏡復查顯示腫瘤均已脫落。見表5。

表5 60例GIMTs治療方式選擇情況 例

表3 超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤結(jié)果 例

表4 超聲內(nèi)鏡診斷間質(zhì)瘤結(jié)果 例

討 論

間葉源性腫瘤生物學行為復雜，介于良性與惡性之間，而平滑肌瘤與脂肪瘤發(fā)育良好時多為良性特征，臨床治療方式具有顯著差別［6］。因此臨床早期準確診斷GIMTs不同類型有利于患者及時治療，改善預后。但GIMTs起源肌層多為黏膜肌層和固有肌層，使用常規(guī)內(nèi)鏡難以獲取活檢所需標本，術(shù)前無法明確GIMTs的病理類型。超聲內(nèi)鏡是將超聲與內(nèi)鏡相結(jié)合，可觀察病變形態(tài)與組織聲像特征，為GIMTs診斷、治療提供依據(jù)。

本研究應用超聲內(nèi)鏡對GIMTs進行診斷，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡準確診斷脂肪瘤10例、平滑肌瘤37例、間質(zhì)瘤19例，其診斷脂肪瘤、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤的敏感性、特異性、準確率分別為83.33%、92.65%、91.25%；88.10%、81.58%、85.00%及73.08%、94.44%、87.50%，提示超聲內(nèi)鏡對GIMTs具有較高的診斷價值。與余茂武等［7］研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)脂肪瘤多分布于胃（66.67%），起源于黏膜肌層（50.00%）或黏膜下層（50.00%）；平滑肌瘤多分布于食管（83.33%），起源于黏膜肌層（83.33%）；間質(zhì)瘤多分布于胃（76.92%），起源于固有肌層（38.46%），與文獻［8］報道一致。另外，脂肪瘤、平滑肌瘤及間質(zhì)瘤腫瘤細胞形態(tài)均為上皮細胞或長梭形細胞，組織形態(tài)較為相似，普通光鏡檢查難以區(qū)分，而超聲內(nèi)鏡可精確顯示起源層次，以及病變與胃腸道壁的聯(lián)系，對腫瘤性質(zhì)進行準確判斷。李榮海等［9］研究表明超聲內(nèi)鏡可清晰顯示GIMTs管壁鄰近結(jié)構(gòu)，鑒別黏膜下腫瘤及壁外壓迫，診斷GIMTs的效果良好，本研究結(jié)論與之一致。但本研究超聲內(nèi)鏡檢查仍存在誤診，分析原因可能為探測深度不夠準確，對來源檢測不清晰［10］。

本研究還對60例GIMTs行胃鏡下指導治療，其中平滑肌瘤行高頻電切術(shù)36例、尼龍繩勒扎2例；間質(zhì)瘤行高頻電切術(shù)8例、尼龍繩勒扎7例、EMR 4例、ESD 3例。手術(shù)均一次性成功，術(shù)后未見并發(fā)癥，術(shù)后2個月復查腫瘤未復發(fā)，提示超聲內(nèi)鏡可清楚觀察GIMTs患者病灶形態(tài)、圖像性質(zhì)及黏膜層次，對GIMTs患者選擇合適的胃鏡切除術(shù)有一定指導價值［11］。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對GIMTs有較好的診斷價值，且對患者胃鏡切除術(shù)式的選擇具有指導價值，值得臨床推廣應用。