朱萍 劉俊 梁喜

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，激素環(huán)境是影響TNBC發(fā)生的最重要因素之一。絕經(jīng)前后女性激素發(fā)生變化，尤其是雌激素的減少會(huì)增加各種疾病發(fā)生的可能。隨著絕經(jīng)期激素水平的下降，TNBC的影像學(xué)表現(xiàn)可能發(fā)生改變，同一分子分型的乳腺癌在不同絕經(jīng)狀態(tài)下可能存在差異［1］。本研究回顧性分析絕經(jīng)前后TNBC的超聲和臨床病理特征，旨在提高超聲對(duì)TNBC的鑒別診斷能力。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2019年12月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的TNBC患者66例，均為單發(fā)病灶；其中絕經(jīng)前40例（絕經(jīng)前組），年齡26～50歲，平均（42.9±6.3）歲；絕經(jīng)后26例（絕經(jīng)后組），年齡47～84歲，平均（63.1±7.5）歲。兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及超聲檢查資料完整；②均未行新輔助化療；③均為原發(fā)性乳腺癌。66例TNBC的病理類型為：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌54例，髓樣癌、原位導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌各3例，黏液癌2例，化生癌1例。本研究為回顧性研究，無(wú)需醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips i U 22和Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3寬頻線陣探頭，頻率5～13 MHz；儀器預(yù)設(shè)為乳腺檢查模式。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉充分暴露胸部，常規(guī)掃查乳腺，確定腫塊位置后行縱切面和橫切面的實(shí)時(shí)掃查，獲取標(biāo)準(zhǔn)縱向和橫向切面腫塊最大切面的靜態(tài)圖像，根據(jù)2013年版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類指南［2］對(duì)聲像圖進(jìn)行超聲特征描述：病灶形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則形）、生長(zhǎng)方位（平行/不平行）、邊界（清晰/不清晰）、邊緣（清晰/呈角/毛刺/微分葉）、微鈣化（有/無(wú)）、內(nèi)部回聲（低回聲/混合回聲）、后方回聲（增強(qiáng)/不變/衰減/混合性改變），并對(duì)每個(gè)腫塊進(jìn)行BI-RADS分類。選擇腫塊最大面積切面行彩色多普勒檢查，彩色靈敏度調(diào)至最大（以不出現(xiàn)彩色噪聲為標(biāo)準(zhǔn)），觀察腫塊血管分布情況。血流信號(hào)分級(jí)參考Adler等［3］方法分為0～3級(jí)。

3.病理檢查：通過(guò)我院病理信息系統(tǒng)查詢并記錄每個(gè)腫塊的組織學(xué)等級(jí)和Ki-67表達(dá)。組織學(xué)等級(jí)1、2定義為低等級(jí)，等級(jí)3定義為高等級(jí)；Ki-67表達(dá)＜14%時(shí)定義為低表達(dá)，Ki-67表達(dá)≥14%定義為高表達(dá)［4］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組臨床病理特征比較

兩組病灶最大徑、位置、組織學(xué)等級(jí)、Ki-67表達(dá)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床病理特征比較 例

二、兩組超聲特征比較

兩組病灶形態(tài)、生長(zhǎng)方式、邊緣、血流分級(jí)及BI-RADS分類比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組病灶邊界、微鈣化、內(nèi)部回聲、后方回聲比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1，2。

圖1 絕經(jīng)前組TNBC聲像圖

表2 兩組超聲特征比較 例

討 論

女性絕經(jīng)后體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境變化較大，雌激素水平大幅下降，這對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)方式可能產(chǎn)生影響。雌激素與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可刺激腫瘤細(xì)胞的增殖。由于絕經(jīng)后雌激素水平大幅下降，TNBC的影像學(xué)表現(xiàn)會(huì)受到雌激素變化的影響。目前有關(guān)絕經(jīng)前后TNBC超聲特征比較的研究較少。本研究旨在探討絕經(jīng)前后TNBC患者超聲特征和臨床病理特征的差異。

本研究共納入66例TNBC患者，絕經(jīng)前者占60.6%（40/66），與既往研究［5］報(bào)道TNBC好發(fā)于＜50歲和絕經(jīng)前女性的結(jié)論一致。相較于年長(zhǎng)TNBC患者，年輕TNBC患者病灶更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。本研究結(jié)果顯示大多TNBC最大徑＞2 cm、組織學(xué)分級(jí)高、Ki-67呈高表達(dá)，與既往研究［6］結(jié)論一致，證實(shí)了TNBC惡性程度高的特點(diǎn)。但本研究?jī)山M臨床病理特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明TNBC具有很強(qiáng)的生物異質(zhì)性，雖然病理特征相似，但絕經(jīng)前后TNBC的預(yù)后差別大，提示基因、遺傳因素均會(huì)影響TNBC的發(fā)生發(fā)展。

圖2 絕經(jīng)后組TNBC聲像圖

本研究比較兩組超聲特征發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前組TNBC多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣微分葉，而絕經(jīng)后組TNBC則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈角/毛刺，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這種差異可能是由腫瘤生長(zhǎng)方式造成的，研究［7］指出大部分惡性腫瘤呈多中心生長(zhǎng)趨勢(shì)，在多個(gè)組織間相互融合，從而形成分葉形態(tài)。在這一過(guò)程中，由于周圍組織構(gòu)成及密度不同，會(huì)對(duì)生長(zhǎng)中的腫瘤產(chǎn)生不同阻力，進(jìn)一步造成分葉狀改變。絕經(jīng)前TNBC可能具有更強(qiáng)的破壞、攻擊和侵蝕腫瘤周圍組織的能力，呈“推擠”方式生長(zhǎng)，從而形成形態(tài)規(guī)則，且與周圍組織有相對(duì)清晰的界限和微分葉邊緣［8］，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道的TNBC典型征象相似。而絕經(jīng)后TNBC可能呈“侵襲”方式生長(zhǎng)，對(duì)周圍組織浸潤(rùn)范圍不一，故形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈角/毛刺，其超聲特征與既往報(bào)道［9］雌激素受體（ER）陽(yáng)性的乳腺癌相似，這一現(xiàn)象可能與TNBC的異質(zhì)性和基因表達(dá)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前組和絕經(jīng)后組TNBC后方回聲增強(qiáng)現(xiàn)象多見(jiàn)（60.0%vs.57.6%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與TNBC腫瘤壞死后形成的液體成分有關(guān)。本研究BI-RADS分類顯示，絕經(jīng)后組69.2%（18/26）的腫瘤被歸入5類，明顯高于絕經(jīng)前組（30%，12/40），說(shuō)明絕經(jīng)后TNBC更具有典型乳腺癌的超聲特征。與絕經(jīng)后組比較，絕經(jīng)前組TNBC被歸入BI-RADS 3～4類的占比更高（30.8%vs.70.0%，P＜0.05），提示絕經(jīng)前TNBC可能存在BI-RADS分類偏低，造成臨床誤診。

本研究結(jié)果還顯示，與絕經(jīng)后組比較，絕經(jīng)前組血流分級(jí)為3級(jí)的占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與絕經(jīng)前女性的雌激素水平相對(duì)較高有關(guān)。激素水平的變化可以直接或間接影響人體的新陳代謝，并可能促進(jìn)疾病的發(fā)展。研究［10］表明，雌激素可以在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)和信使RNA水平上誘導(dǎo)產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。在血管內(nèi)皮因子高表達(dá)的情況下，乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加，從而導(dǎo)致絕經(jīng)前TNBC預(yù)后更差。

綜上所述，絕經(jīng)前后TNBC在超聲特征方面存在顯著差異，絕經(jīng)前TNBC與典型TNBC超聲特征相似，而絕經(jīng)后TNBC與ER陽(yáng)性的乳腺癌超聲特征相似。超聲可為臨床鑒別診斷TNBC提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較少，今后需收集更多病例進(jìn)一步分析。