趙 洋 李曉萌 黨笑坤 陳光磊

患者男，56歲，因慢性腎功能不全尿毒癥期來(lái)我院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后第4天尿量開始減少。床旁超聲檢查：移植腎結(jié)構(gòu)清晰，血流豐富，腎內(nèi)血流阻力指數(shù)（RI）增高（0.79～0.89），移植腎周未見積液，考慮為移植腎急性排異，不排除移植腎急性腎衰竭，遂采取相應(yīng)治療措施。術(shù)后7 d，患者尿意頻繁，尿道口有紅色血液溢出，床旁超聲檢查：移植腎體飽滿，結(jié)構(gòu)清晰，血流豐富，舒張期血流頻譜消失，移植腎周及恥骨后無(wú)明顯積液，膀胱內(nèi)大量血凝塊，少量尿液，考慮移植腎輸尿管與膀胱吻合口出血，急診手術(shù)探查移植腎及膀胱。術(shù)中見：膀胱無(wú)明顯出血點(diǎn)，黏膜廣泛滲血，給予電凝止血，移植腎尿管顏色、形態(tài)正常，重新放置雙J管后見大量淡紅色尿液流出，考慮為血凝塊堵塞移植腎尿管口所致。術(shù)后10 d，患者排便時(shí)尿管及膀胱造瘺管均有紅色血液溢出，量較多，自血尿后尿量逐漸減少；超聲檢查：移植腎體積增大，動(dòng)脈血流舒張期頻譜消失，下極見一范圍約1.4 cm×0.6 cm極低回聲區(qū)，邊界欠清晰，輪廓欠規(guī)整；CDFI可探及紅藍(lán)相間渦流信號(hào)，皮髓質(zhì)交界處血流信號(hào)呈花色（圖1）；頻譜多普勒測(cè)得高速射流，頻譜形態(tài)呈單峰，峰值流速230～450 cm/s（圖2），移植腎周少量積液，膀胱腔內(nèi)見一范圍約4.2 cm×2.4 cm不均質(zhì)回聲，考慮血凝塊。超聲提示：移植腎下極假性動(dòng)脈瘤破裂出血可能，動(dòng)靜脈瘺待除外。后經(jīng)DSA證實(shí)（圖3），行移植腎假性動(dòng)脈瘤小動(dòng)脈高選擇栓塞術(shù)，術(shù)后1 d復(fù)查超聲：移植腎下極假性動(dòng)脈瘤處異常血流消失。

討論：假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁部分破裂，血液溢至血管外被局部組織纖維包裹形成的囊性、搏動(dòng)性血腫［1］。腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)生部位分為腎外型和腎內(nèi)型兩類，而移植腎動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤形成部位多見于吻合口處，與損傷、手術(shù)和感染有關(guān)［2］。超聲可以評(píng)估移植腎形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流灌注等，為臨床醫(yī)師提供實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的影像學(xué)資料。本例假性動(dòng)脈瘤的診斷是隨著時(shí)間進(jìn)展而逐漸明確的，術(shù)后10 d超聲檢查發(fā)現(xiàn)，移植腎中下極皮髓質(zhì)交界處一高速射流信號(hào)進(jìn)入不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)內(nèi)，內(nèi)呈紅藍(lán)渦流信號(hào)，考慮移植腎葉間動(dòng)脈破裂出血，并形成假性動(dòng)脈瘤。分析其形成機(jī)制：①供腎來(lái)源于高空墜落傷者，可能造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，隨著患者術(shù)后改變體位及排便等引起腹壓增高的動(dòng)作造成過(guò)度牽拉，導(dǎo)致?lián)p傷動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)一步剝脫，從而形成假性動(dòng)脈瘤；②超聲動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：移植腎體積進(jìn)行性緩慢增大，血流豐富，腎內(nèi)動(dòng)脈RI增高，甚至出現(xiàn)單峰頻譜，符合急性排異超聲表現(xiàn)，故尚不能排除因移植腎急性排異造成的血管內(nèi)膜纖維化、免疫復(fù)合物的沉積，壓力增大，導(dǎo)致?lián)p傷血管破裂出血，形成假性動(dòng)脈瘤。

圖2 頻譜多普勒示破裂口處呈單峰的高速射流

圖3 DSA示小動(dòng)脈破裂出血

總之，超聲檢查可反映損傷動(dòng)脈的位置、動(dòng)脈裂口大小、形成的瘤體大小、破裂血管和假性瘤體之間的血流動(dòng)力學(xué)變化，以及遠(yuǎn)端受累情況，為移植腎假性動(dòng)脈瘤的早期診斷及治療提供影像學(xué)依據(jù)。