花 悅 程令剛 王福民 何 文

患者女，29歲，兩年前間斷出現(xiàn)呃逆癥狀，食欲差，體質(zhì)量減輕1年，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，偶有走路左側(cè)偏斜1個月。頭顱MRI檢查：后顱窩多發(fā)占位，考慮多發(fā)血管母細(xì)胞瘤（圖1）。行后顱窩腫瘤切除術(shù)，先行枕下后正中切口，見腫瘤位于延髓背側(cè)，與小腦蚓部、小腦扁桃體粘連緊密，術(shù)中腫瘤切除完成并徹底止血后，患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高、急性腦膨出。隨即使用術(shù)中超聲進(jìn)行實時探查，超聲所見：幕上區(qū)域左側(cè)額顳葉骨板下方見一梭形高回聲區(qū)，距后顱窩骨窗深約6.0 cm，范圍約1.8 cm×5.5 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；CDFI未探及明顯血流信號（圖2A）。15 min后再次行超聲檢查：梭形高回聲區(qū)面積增大，范圍約4.1 cm×7.2 cm，性質(zhì)同前（圖2B）；提示病變?yōu)槲挥谧髠?cè)額顳葉的硬膜外血腫。于超聲監(jiān)測下清除部分血腫，左側(cè)額顳葉血腫較前縮小，范圍約1.8 cm×6.5 cm（圖2C）。因殘余血腫位置較深，行額顳開路進(jìn)一步清除血腫，銑額顳骨瓣行硬膜外血腫清除并骨瓣復(fù)位。術(shù)后患者CT檢查示左側(cè)顳頂葉血腫部位未見明顯異常（圖2D），生命體征正常。

圖1 術(shù)前頭顱MRI圖

圖2 術(shù)中超聲及術(shù)后CT圖

討論：急性腦膨出是神經(jīng)外科開顱手術(shù)中的急重癥之一，嚴(yán)重時可危及生命。其在術(shù)中發(fā)生的原因主要有兩方面：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性彌漫性腦腫脹［1］。本例患者發(fā)生急性腦膨出的原因為非手術(shù)區(qū)（幕上）的顱內(nèi)硬膜外血腫形成。顱內(nèi)血腫是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的一種常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，而非手術(shù)區(qū)域的硬膜外血腫發(fā)生率較低。本例患者發(fā)生幕上硬膜外血腫的原因可能為額顳部頭架釘固定過緊，穿破顱骨導(dǎo)致血管損傷。此外，腦實質(zhì)移位、凝血功能改變均可能為開顱手術(shù)中并發(fā)非手術(shù)區(qū)域顱內(nèi)血腫的原因。以上因素均會導(dǎo)致硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，引起板障靜脈甚至腦膜動脈受損，從而形成非手術(shù)區(qū)硬膜外血腫［2］。本例患者急性腦膨出且血腫范圍進(jìn)行性增大，若快速實施關(guān)顱或行顱內(nèi)減壓術(shù)，并急診復(fù)查CT，整體耗時長，患者致死致殘率高，且術(shù)中CT儀器體積大，可操作性、連續(xù)性差，不能實時動態(tài)反映血腫情況。術(shù)中超聲安全、價廉、操作簡便，對于術(shù)中顱內(nèi)壓升高甚至腦膨出的患者，可實時探查病因，明確位置，提高手術(shù)準(zhǔn)確性，避免盲目探查對腦組織造成二次損傷。術(shù)后行超聲檢查也能準(zhǔn)確顯示血腫清除程度，避免殘留?？傊?，超聲對術(shù)中急性非手術(shù)區(qū)血腫具有重要診斷和監(jiān)測意義，有助于臨床醫(yī)師及時制定治療方案，最大程度地降低對患者的傷害。