王超君 秦 勇 李 剛 許敬華 張 寧

門靜脈高壓是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，持續(xù)增加會(huì)誘發(fā)食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV），而EGV破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因［1］。肝靜脈壓力梯度和胃鏡均能評價(jià)EGV程度，但臨床應(yīng)用有一定限制；相較于傳統(tǒng)瞬時(shí)彈性成像、聲脈沖輻射力成像等技術(shù)，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）操作簡單、適用范圍廣，準(zhǔn)確性較高［2］。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）與血小板比值指數(shù)（APRI）在評價(jià)肝纖維化及EGV中均有一定作用，對臨床多種疾病的病情評估具有良好價(jià)值［3-4］。本研究聯(lián)合應(yīng)用SWE和APRI對不同程度肝硬化EGV患者進(jìn)行診斷分析，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年6月至2019年12月我院收治的83例乙型肝炎（以下簡稱乙肝）肝硬化合并EGV患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南》［5］、《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③均行SWE、實(shí)驗(yàn)室及電子胃鏡檢查；④各項(xiàng)檢查間隔時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、其他病毒性肝炎者；②肝移植及既往行肝臟、脾臟介入術(shù)者；③血液系統(tǒng)疾病及心、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重受損者；④已接受內(nèi)鏡、分流術(shù)治療者；⑤電子胃鏡禁忌癥；⑥入選前7 d行輸血、血液透析等治療，或服用影響凝血功能、AST及血小板等的藥物。83例患者依據(jù)胃鏡下EGV曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)分為輕度組33例、中度組28例及重度組22例。輕度組中，男23例，女10例，年齡41～75歲，平均（59.23±5.02）歲，乙肝病程2～16年，平均（7.34±1.33）年；中度組中，男20例，女8例，年齡40～73歲，平均（61.15±5.05）歲，乙肝病程2～15年，平均（7.30±1.30）年；重度組中，男15例，女7例，年齡43～75歲，平均（61.20±5.00）歲，乙 肝 病 程3～17年，平均（7.42±1.41）年。3組患者年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另選同期體檢正常的30例健康成人作為對照組，男20例，女10例，年齡45～79歲，平均（61.00±5.13）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Supersonic Imaging Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1探頭，頻率1～6 MHz。受檢者取平臥位，充分暴露肋間隙，常規(guī)超聲探查肝臟、脾臟，避開膽管、血管、膽囊等結(jié)構(gòu)；然后切換至SWE模式，取樣框大小4 cm×3 cm，感興趣區(qū)直徑2 cm，囑患者屏氣，凍結(jié)典型圖像并保存，記錄肝臟彈性值和脾臟彈性值。所有數(shù)據(jù)均由同一超聲醫(yī)師重復(fù)測量5次，取平均值。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：所有受檢者抽取空腹肘靜脈血，使用SSD-3500型全自動(dòng)生化分析儀（日本ALOKA公司）檢測AST水平，使用ADVIA2120全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（德國拜耳公司）檢測血小板，計(jì)算APRI。公式為APRI=［（AST/ULN）/PLT］×100［7］，其中ULN為AST正常值上限，PLT為血小板計(jì)數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。APRI與肝臟彈性值、脾臟彈性值的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肝臟彈性值、脾臟彈性值、APRI單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對不同程度EGV的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI比較

各組肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1～4和表1。

表1 各組肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI比較（±s）

表1 各組肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，△P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05。APRI：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板比值指數(shù)

組別對照組輕度組中度組重度組F值P值肝臟彈性值（kPa）11.07±2.62 14.20±3.88*17.23±4.76*△25.97±6.82*△#48.782 0.000脾臟彈性值（kPa）21.70±4.89 27.39±4.82*32.36±6.96*△38.18±6.72*△#37.869 0.000 APRI 1.47±0.33 1.92±0.50*2.60±0.68*△3.63±0.98*△#55.422 0.000

圖1 對照組肝臟彈性值11.17 kPa（A），脾臟彈性值22.19 kPa（B）

圖2 輕度組肝臟彈性值15.28 kPa（A），脾臟彈性值28.31 kPa（B）

圖3 中度組肝臟彈性值18.33 kPa（A），脾臟彈性值34.59 kPa（B）

二、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，APRI與肝臟彈性值、脾臟彈性值均呈正相關(guān)（r=0.810、0.767，均P=0.000）。

三、診斷效能分析

圖4 重度組肝臟彈性值28.54 kPa（A），脾臟彈性值40.27 kPa（B）

1.肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI診斷輕度EGV的AUC分別為0.726、0.789、0.751，三者聯(lián)合應(yīng)用的AUC及敏感性均高于單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖5。

圖5 肝臟彈性值、脾臟彈性值、APRI單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷輕度EGV的ROC曲線圖

表2 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對輕度EGV的診斷效能

2.肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI診斷中度EGV的AUC分別為0.727、0.706、0.769，三者聯(lián)合應(yīng)用的AUC及敏感性均高于單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3和圖6。

圖6 肝臟彈性值、脾臟彈性值、APRI單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷中度EGV的ROC曲線圖

表3 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對中度EGV的診斷效能

3.肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI診斷重度EGV的AUC分別為0.791、0.732、0.748，三者聯(lián)合應(yīng)用的AUC及敏感性均高于單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4和圖7。

圖7 肝臟彈性值、脾臟彈性值、APRI單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷重度EGV的ROC曲線圖

表4 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對重度EGV的診斷效能

討 論

正常生理狀態(tài)下，肝臟血供主要來源于門靜脈，但在肝纖維化與肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管變細(xì)，從而導(dǎo)致EGV的形成。門靜脈高壓長期存在且壓力持續(xù)上升，可加重EGV程度，而肝硬化合并嚴(yán)重EGV患者受病理生理及精神因素的影響更易發(fā)生破裂出血，死亡率較高［8］。根據(jù)患者EGV程度，針對性地選擇非選擇性β-受體阻滯劑及內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，對于降低臨床病死率具有重要意義［9］。內(nèi)鏡檢查可觀察食管胃底靜脈迂曲程度，是目前檢查EGV的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法為侵入性操作，患者可發(fā)生咽喉部損傷、過敏性休克等并發(fā)癥，且存在誘發(fā)EGV出血的風(fēng)險(xiǎn)。超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查重復(fù)性好、創(chuàng)傷小，作為評估EGV程度的常規(guī)手段具有明顯優(yōu)勢。

SWE是利用彈性剪切波在不同組織中的傳播速度不同獲得組織硬度的方法［10］。Xing等［11］研究顯示，正常人與EGV患者肝臟彈性值有明顯差異。本研究結(jié)果顯示，不同程度EGV組與對照組之間肝臟彈性值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且肝臟彈性值隨著EGV程度的加重而增加。由于乙肝患者存在肝臟炎癥、膽汁淤積及肝臟淤血等情況，可能導(dǎo)致肝臟彈性值發(fā)生改變，門靜脈高壓血液逆流則導(dǎo)致脾臟彈性值改變。本研究結(jié)果顯示，不同程度EVG組患者脾臟彈性值均較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨肝纖維化和肝硬化的進(jìn)展，肝臟硬度、肝內(nèi)血管阻力、門靜脈高壓增加均可導(dǎo)致EVG程度的增加，因此，EVG程度越高，反映肝臟、脾臟組織的硬度越高，表現(xiàn)為重度組、中度組、輕度組肝臟、脾臟彈性值依次從高到低，且各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

肝硬化患者EVG程度與肝損傷和肝纖維化密切相關(guān)，故結(jié)合評估肝損傷、肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析或有助于預(yù)測EVG程度。APRI是預(yù)測肝纖維化、肝硬化的無創(chuàng)診斷模型［4，12］，可有效反映肝臟、脾臟的變化情況，隨著肝實(shí)質(zhì)損害加重、肝纖維化程度加深，AST清除減少并提早釋放，導(dǎo)致血清AST檢出水平增加。隨著肝硬化進(jìn)展，脾臟腫大，脾功能亢進(jìn)，引發(fā)經(jīng)過脾臟的血小板被破壞，導(dǎo)致血漿血小板檢出水平下降。因此，肝臟或（和）脾臟損傷程度越嚴(yán)重，APRI越高。本研究結(jié)果顯示，肝臟彈性值、脾臟彈性值與APRI均呈正相關(guān)（r=0.810、0.767，均P=0.000）。由于EGV患者組織彈性或血清學(xué)指標(biāo)影響因素較多，僅以SWE檢測參數(shù)或APRI預(yù)測EVG程度的手段效能欠佳。Levitte等［13］研究指出，肝臟彈性值聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)可提高兒童或青少年EGV診斷效果。本研究繪制ROC曲線分析肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI對不同程度EGV的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)對不同程度EVG患者均有一定診斷價(jià)值，但聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值更高，其診斷輕、中、重度EGV患者的AUC分別為0.859、0.771、0.830，均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05），表明SWE參數(shù)結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)臨床意義更高。因此，建議臨床結(jié)合SWE、APRI對肝硬化患者EVG程度進(jìn)行評估。

本研究的局限性：①納入樣本量較少，結(jié)果可能存在統(tǒng)計(jì)偏差；②未應(yīng)用SWE、APRI對肝硬化EGV預(yù)后效果進(jìn)行評估；③僅選取乙肝肝硬化患者作為觀察對象，未對酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病肝硬化患者SWE參數(shù)和APRI的臨床價(jià)值進(jìn)行分析。今后需針對上述不足進(jìn)一步研究。

綜上所述，EGV患者肝臟彈性值、脾臟彈性值及APRI均隨EGV程度加重而升高，三者聯(lián)合應(yīng)用可提高臨床對EGV的診斷效能，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。