王皓香 袁 媛 龍海波 滕志朋 萬文武 王 廣 彭 形 陳 飛 張 維

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）因腦血管狹窄閉塞導(dǎo)致腦供氧不足，神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧造成不可逆的損傷，致殘率及死亡率均較高。IS復(fù)發(fā)率高，因此準(zhǔn)確評估IS復(fù)發(fā)風(fēng)險，并及時采取預(yù)防措施降低復(fù)發(fā)風(fēng)險對臨床具有重要意義［1］。頸動脈、顱內(nèi)動脈血管狹窄是導(dǎo)致IS的主要原因之一，臨床多使用CTA檢測血管狹窄情況并顯示其位置，但其評估IS的發(fā)生具有局限性［2］。動脈粥樣硬化可形成不穩(wěn)定頸動脈斑塊，導(dǎo)致血管栓塞，是造成IS的危險因素，超聲造影時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）可檢測斑塊下血管新生，評價斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而評估患者發(fā)生IS的風(fēng)險［3］。本研究旨在分析超聲造影TIC聯(lián)合CTA對IS患者復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年1月我院收治的95例IS患者，男60例，女35例，年齡51～79歲，平均（63.47±9.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③頸動脈斑塊厚度≥2 mm；④首次確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性腦卒中者；②腦出血者；③死亡、失訪及其他原因脫離隨訪者；④精神病、嚴(yán)重意識障礙及其他器官嚴(yán)重功能障礙者。根據(jù)隨訪1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)IS分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組中男27例，女17例，年齡55～79歲，平均（57.2±4.6）歲；未復(fù)發(fā)組中男33例，女18例，年齡51～69歲，平均（53.4±3.1）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲造影：使用日立HI VSION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz；配備脈沖諧波造影功能。患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)檢查其頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈斑塊位置、數(shù)量、大小及回聲強度，記錄最厚斑塊長度和厚度。選擇超聲造影模式，造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），5.0 ml生理鹽水稀釋后振蕩混勻配制成混懸液，經(jīng)肘靜脈團注造影劑1.5 ml，跟隨5.0 ml生理鹽水沖管。啟動計時器，同步保存90 s動態(tài)圖像，觀察造影劑顯影及分布情況，直至造影微泡消失。采用SonoLiver定量分析軟件繪制斑塊感興趣區(qū)（ROI），選取斑塊同一平面大小形態(tài)一致的頸動脈管腔區(qū)域ROI作為對比，盡量避開強回聲區(qū)干擾，分析斑塊造影后的時間-強度變化，記錄始增時間、達(dá)峰時間（TTP）、曲線上升支斜率、峰值強度（PI）、峰值時間（MTT），計算曲線下面積（AUCTC）。

2.CTA檢查：使用西門子SOMATOM Perspective 64排128層螺旋CT儀。患者取仰臥位，先行顱腦CT平掃，經(jīng)肘靜脈注射100.0 ml碘海醇液非離子型對比劑（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970358），注射流速4.5 ml/s，延遲8 s后啟動自動追蹤觸發(fā)掃描，主動脈弓部設(shè)定閾值120 Hu，掃描范圍為主動脈弓至頭顱頂部。將采集數(shù)據(jù)導(dǎo)入設(shè)備配套的Syngo Via CT Vascular軟件，對顱腦血管進(jìn)行重建和分析。動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)參照頸動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)［4］，分為正常（狹窄率≤10%）、輕度狹窄（狹窄率10%～30%）、中度狹窄（狹窄率＞30%～70%）、重度狹窄及閉塞（狹窄率≥70%）4個等級。

3.隨訪情況：患者出院后每3個月隨訪1次，持續(xù)1年，若出現(xiàn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］中IS相關(guān)臨床癥狀，囑其行CT或MRI檢查確定是否復(fù)發(fā)IS，比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者治療前一般情況、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、超聲造影及CTA檢查結(jié)果。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

復(fù)發(fā)組年齡≥65歲者占61.36%，未復(fù)發(fā)組占39.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組合并高血壓病者占59.09%，未復(fù)發(fā)組占37.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組超聲造影TIC參數(shù)比較

與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組TTP降低，PI、AUCTC均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。始增時間、曲線上升支斜率、MTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1。

表2 兩組超聲造影TIC參數(shù)比較（±s）

表2 兩組超聲造影TIC參數(shù)比較（±s）

TTP：達(dá)峰時間；MTT：峰值時間；PI：峰值強度；AUCTC：時間-強度曲線下面積

組別復(fù)發(fā)組（44）未復(fù)發(fā)組（51）t值P值始增時間（s）5.52±1.38 5.46±1.35 0.214 0.831 TTP（s）8.66±3.29 12.86±5.72 5.817＜0.001曲線上升支斜率0.91±0.23 0.83±0.26 1.577 0.118 MTT（s）26.67±8.68 28.62±9.75 1.022 0.309 PI（dB）72.71±8.25 64.72±7.22 5.034＜0.001 AUCTC（dB·s）3003.33±470.55 2166.96±445.21 8.893＜0.001

圖1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組超聲造影TIC圖

三、兩組CTA檢測血管狹窄程度比較

未復(fù)發(fā)組血管狹窄程度與復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.607，P=0.009）。見表3。

表3 兩組CTA檢測血管狹窄程度比較 例

四、Logistic回歸分析

以IS是否復(fù)發(fā)作為因變量，將單因素方差分析中年齡、合并高血壓病、CTA測得血管狹窄、TTP、PI、AUCTC作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TTP短、CTA測得血管狹窄、AUCTC高是IS復(fù)發(fā)的獨立危險因素。見表4。

表4 Logistic回歸分析IS復(fù)發(fā)的危險因素

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，TTP、PI、AUCTC、CTA檢測血管狹窄率預(yù)測IS復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.724、0.763、0.906、0.694，AUCTC與血管狹窄率聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IS復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.951，與各參數(shù)單獨應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5和圖2。

圖2 AUCTC、血管狹窄率及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IS復(fù)發(fā)的ROC曲線圖

表5 TIC參數(shù)、血管狹窄率及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IS復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

討 論

大動脈或其分支血管阻塞導(dǎo)致血流不能流入大腦，引起腦組織血流供應(yīng)中斷和能量耗竭，缺血性受損腦組織細(xì)胞會迅速產(chǎn)生活性氧，釋放促炎介質(zhì)，發(fā)生炎癥反應(yīng)，血腦屏障破壞、缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡均會使神經(jīng)元發(fā)生不可逆的壞死，同時長時間梗死后恢復(fù)血流可引發(fā)缺血再灌注損傷，腦組織發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加劇損傷，導(dǎo)致IS患者語言、意識、認(rèn)知功能均出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重者發(fā)展為腦死亡。臨床多采用溶栓、手術(shù)等方式治療，但無法從根本上解決腦卒中的致病因素，導(dǎo)致IS患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高［6］。因此早期評估IS患者是否具有復(fù)發(fā)風(fēng)險，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施至關(guān)重要。

研究［7］顯示，血管狹窄與IS密切相關(guān)，血管狹窄程度加重易導(dǎo)致病情發(fā)展，可能與預(yù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。CTA是檢查顱內(nèi)外血管狹窄常用的影像學(xué)方法，可以多角度觀察顱內(nèi)外血管管腔形態(tài)，準(zhǔn)確顯示腦血管情況，從而評估顱內(nèi)外血管狹窄情況，分析側(cè)支循環(huán)情況，具有較高的診斷價值［8］。但該技術(shù)對管壁和斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不足，無法準(zhǔn)確顯示血管斑塊的形態(tài)和位置，不能區(qū)別血管壁斑塊的穩(wěn)定性［9］。本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組動脈血管狹窄程度較未復(fù)發(fā)組更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。動脈血管狹窄是IS后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，血管越狹窄，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CTA檢測血管狹窄率預(yù)測IS復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.694，敏感性和特異性分別為81.8%、52.9%，其預(yù)測IS復(fù)發(fā)具有一定的價值，但易造成假陽性和假陰性結(jié)果，不宜單獨作為預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。

共識［10］指出高血壓病是腦卒中發(fā)病的重要因素。本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者合并高血壓病的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），表明高血壓病與腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)；但本研究Logistic回歸分析顯示其并非IS復(fù)發(fā)的獨立影響因素，可能與部分患者高血壓病程較短及血壓控制良好有關(guān)。動脈粥樣硬化既可引起血管壁狹窄，又可形成不穩(wěn)定斑塊引起血栓，從而引發(fā)IS［11］。超聲造影是評價動脈粥樣硬化斑塊的常用方法，TIC能實時動態(tài)觀察斑塊內(nèi)新生血管，定量分析斑塊內(nèi)血管新生情況，準(zhǔn)確判斷斑塊的穩(wěn)定性［12］。本研究結(jié)果顯示，與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組TTP降低，PI升高（均P＜0.05），提示復(fù)發(fā)組斑塊血管新生較明顯，斑塊穩(wěn)定性較差，原因可能為豐富的新生血管促進(jìn)了斑塊的不穩(wěn)定性，易發(fā)生破裂，導(dǎo)致IS復(fù)發(fā)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AUCTC預(yù)測IS復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.906，而TTP、PI的曲線下面積分別為0.724、0.763，預(yù)測價值低于AUCTC，分析原因為單一參數(shù)易受患者個體差異、人為操作等因素的影響，可能產(chǎn)生偏差，而AUCTC則是根據(jù)一段時間內(nèi)儀器收集到的血流信號綜合計算出來的數(shù)值，排除了其他因素干擾，能提高診斷準(zhǔn)確率。本研究TIC聯(lián)合CTA預(yù)測IS復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.951，敏感性和特異性分別為88.6%和100%，曲線下面積與各參數(shù)單獨應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示TIC聯(lián)合CTA能更好地預(yù)測IS復(fù)發(fā)，全面了解血管內(nèi)斑塊和血管新生情況，評估血管再次發(fā)生栓塞的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床制定有效的治療方案，避免IS復(fù)發(fā)。

綜上所述，血管狹窄和動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊是IS復(fù)發(fā)的獨立危險因素，超聲造影TIC聯(lián)合CTA對預(yù)測IS復(fù)發(fā)具有較高價值。