金 鑫 陳 東 陳海濤 張映賢 釧志睿 羅曉茂

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，其病死率和發(fā)病率逐年上升，其中直腸癌約占結(jié)直腸癌的57.2%［1］。對(duì)于局部晚期直腸癌而言，國際臨床實(shí)踐指南推薦預(yù)先使用新輔助放化療（NCRT）后全直腸系膜切除術(shù)伴或不伴術(shù)后輔助化療作為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案［2］。約10%～38%的直腸癌患者NCRT后能達(dá)到病理完全緩解（pCR）［3］。研究［4］認(rèn)為，對(duì)于NCRT后影像學(xué)判斷為pCR者，可以選擇繼續(xù)等待觀察法，以提高患者的生存質(zhì)量。因此，評(píng)估直腸癌患者NCRT后是否達(dá)到pCR，對(duì)臨床制定系統(tǒng)治療方案和選擇手術(shù)方案均有重要作用。本研究旨在探討經(jīng)直腸三維超聲（3D-ERUS）在NCRT后局部晚期直腸癌pCR評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年1月我院收治的晚期直腸癌患者98例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌；②術(shù)前均行直腸癌NCRT；③均于首次入院后1周內(nèi)和NCRT后術(shù)前1周內(nèi)行3DERUS檢查，且檢查數(shù)據(jù)完整；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他原發(fā)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放化療前后腸腔出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的患者；②孕婦及哺乳期婦女。98例患者根據(jù)Ryan腫瘤退縮分級(jí)法［5］分為病理完全緩解組（pCR組，0級(jí)）和非病理完全緩解組（non-pCR組，1～3級(jí)），pCR組20例，其中男12例，女8例，年齡36～74歲，平均（56.7±10.1）歲；non-pCR組78例，其中男47例，女31例，年齡25～80歲，平均（54.6±11.9）歲。術(shù)后病理T分期結(jié)果：T0期20例，T1期5例，T2期26例，T3期24例，T4期23例。術(shù)后病理腫瘤退縮分級(jí)結(jié)果：0級(jí)20例，1級(jí)21例，2級(jí)34例，3級(jí)23例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用BK Medical 2202彩色多普勒超聲診斷儀，8848型經(jīng)直腸端式腔內(nèi)探頭，頻率4～12 MHz；8838型經(jīng)直腸3D線陣腔內(nèi)探頭，頻率4～16 MHz；配備360°自動(dòng)掃查馬達(dá)。

2.3 D-ERUS檢查：患者檢查前1～2 d進(jìn)流質(zhì)食物，檢查前1～2 h清潔灌腸。取左側(cè)臥位，充分暴露肛門，使用一次性注射器經(jīng)肛門向直腸內(nèi)灌注入50 ml醫(yī)用消毒耦合劑，將8848型經(jīng)直腸端式腔內(nèi)探頭表面涂少量耦合劑并套上乳膠套，緩慢推進(jìn)肛門探查，確定腫瘤位置和范圍，隨后將探頭推入所能顯示部分最深處，全面探查腸周淋巴結(jié)，記錄其數(shù)目和大小。然后使用8838型經(jīng)直腸3D線陣腔內(nèi)探頭進(jìn)入直腸內(nèi)探查，將探頭頂端置于腫瘤處，測(cè)量腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、腫瘤距肛緣的距離，觀察腫瘤浸潤腸壁的層次結(jié)構(gòu)、累及腸外組織和鄰近器官結(jié)構(gòu)及可疑淋巴結(jié)的大小和數(shù)目，對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行Alder分級(jí)［6］，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值。然后穩(wěn)定探頭2 min進(jìn)行多方位、多角度掃查，從與人體長(zhǎng)軸垂直的標(biāo)準(zhǔn)橫切面觀察腫瘤累及腸圈的范圍，并核對(duì)上述參數(shù)測(cè)值，所有操作均由兩名具有5年以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用盲法完成。

使用相同方法分別于首次入院1周內(nèi)及NCRT后術(shù)前1周內(nèi)行3D-ERUS檢查，兩次超聲檢測(cè)結(jié)果記為ERUS 1和ERUS 2，計(jì)算NCRT前后上述各參數(shù)的變化率，具體公式為：變化率=（ERUS 1-ERUS 2）/ERUS 1×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s或M（P25，P75）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)評(píng)估NCRT后pCR的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、化療前后3D-ERUS參數(shù)比較

NCRT后pCR組與non-PCR組腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、累及腸圈比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），腫瘤累及長(zhǎng)徑變化率、累及最厚徑變化率、累及腸圈變化率和血流分級(jí)變化率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見圖1和表1，2。

圖1 pCR組NCRT前后3D-ERUS圖

表1 NCRT前后pCR組與non-pCR組3D-ERUS參數(shù)比較（±s）

表1 NCRT前后pCR組與non-pCR組3D-ERUS參數(shù)比較（±s）

與pCR組NCRT后比較，*P＜0.05

組別pCR組NCRT前NCRT后non-pCR組NCRT前NCRT后距肛門口的距離（mm）52.2±23.7 51.2±30.2 55.0±2.4 56.0±22.0累及長(zhǎng)徑（mm）46.1±10.1 25.6±13.7 44.4±11.6 35.0±9.8*累及最厚徑（mm）16.6±4.9 7.0±2.9 17.0±5.4 11.2±4.1*累及腸圈（%）68±23 28±18 60±24 46±21*可疑淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑（mm）6.9±8.2 1.4±2.5 6.7±5.0 1.9±3.8

表2 NCRT后pCR組與non-pCR組3D-ERUS參數(shù)變化率比較［M（P25，P75）］%

二、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，NCRT后腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、累及腸圈與腫瘤退縮分級(jí)均呈正相關(guān)（r=0.336、0.403、0.339，均P＜0.05），累及長(zhǎng)徑變化率、累及最厚徑變化率、累及腸圈變化率、血流分級(jí)變化率與腫瘤退縮分級(jí)均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.407、-0.435、-0.408、-0.235，均P＜0.05）。

三、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，累及長(zhǎng)徑變化率的截?cái)嘀禐?9%，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.0%、76.9%、75.5%，AUC為0.791；累及最厚徑變化率的截?cái)嘀禐?4%，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為80.0%、76.9%、77.6%，AUC為0.824；累及腸圈變化率的截?cái)嘀禐?3%，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.0%、79.5%、77.6%，AUC為0.782；血流分級(jí)變化率的截?cái)嘀禐?，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.0%、57.7%、60.2%，AUC為0.653。見圖2和表3。

表3 3D-ERUS參數(shù)變化率評(píng)估局部晚期直腸癌NCRT后pCR的價(jià)值

圖2 3D-ERUS參數(shù)變化率評(píng)估局部晚期直腸瘤NCRT后pCR的ROC曲線圖

討 論

目前，局部晚期直腸癌的最主要治療手段是NCRT后行經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)。Skóra等［7］分析了短程放療聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后輔助化療患者的生存率，中位隨訪時(shí)間為57個(gè)月，10例達(dá)到pCR患者的5年總生存率為66.4%，無瘤生存率為67.2%，局部無復(fù)發(fā)生存率為91.7%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為71.5%，表明NCRT可以有效延長(zhǎng)局部晚期直腸癌患者的生存時(shí)間。因此，如何準(zhǔn)確判斷NCRT療效是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

與二維超聲比較，3D-ERUS具有簡(jiǎn)便、快速、安全、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以清晰顯示直腸壁的結(jié)構(gòu)層次，還可以多角度、多切面地清晰顯示與直腸鄰近組織臟器之間的關(guān)系，通過三維重建獲得三維立體模塊，從而提高診斷準(zhǔn)確率［8］。3D-ERUS能測(cè)量腫瘤累及腸圈，可更準(zhǔn)確地鑒別黏膜下小病變與pCR。本研究結(jié)果顯示，NCRT后3D-ERUS測(cè)量的腫瘤累及長(zhǎng)徑和累及最厚徑均較NCRT前明顯縮小，表明NCRT對(duì)局部晚期直腸癌有效，腫瘤在NCRT后明顯退縮，3D-ERUS能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的形態(tài)變化。

本研究結(jié)果顯示，NCRT后腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、累及長(zhǎng)徑變化率、累及最厚徑變化率與腫瘤退縮分級(jí)均相關(guān)（均P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，累及長(zhǎng)徑變化率＞29%、累及最厚徑變化率＞44%、累及腸圈變化率＞33%、血流分級(jí)變化率＞0均能有效預(yù)測(cè)直腸癌NCRT后pCR，與陳麗梅等［9］研究結(jié)論存在一定差異。分析原因?yàn)椋罕狙芯吭黾恿烁嗟某曇蛩?，除累及長(zhǎng)徑變化率和累及最厚徑變化率外，NCRT后累及腸圈和可疑淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑均較NCRT前明顯縮小，而累及腸圈變化率和血流分級(jí)變化率也與腫瘤退縮分級(jí)存在相關(guān)性。此外，本研究98例患者均行標(biāo)準(zhǔn)NCRT方案，使腫瘤細(xì)胞變性和壞死，原始的腫瘤細(xì)胞被炎性細(xì)胞和纖維組織的增生所取代，從而改變了腫瘤的生物力學(xué)特性。3D-ERUS可有效觀察NCRT后直腸癌的細(xì)微變化，在預(yù)測(cè)NCRT后是否達(dá)到pCR具有一定作用。

本研究局限性：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，今后需進(jìn)一步行更大樣本量的多中心及前瞻性研究；②超聲圖像的質(zhì)量取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)，影像學(xué)判斷及測(cè)量可能存在一定的主觀性；③僅觀察了腫瘤NCRT前后的形態(tài)學(xué)改變，未評(píng)估其血流灌注變化，今后可聯(lián)合超聲彈性成像、超聲造影等技術(shù)進(jìn)一步分析。

綜上所述，3D-ERUS在局部晚期直腸癌NCRT后pCR評(píng)估中具有重要價(jià)值，今后有望聯(lián)合更多新技術(shù)為局部晚期直腸癌的個(gè)體化診療提供更可靠的評(píng)估依據(jù)。