李亞茜 徐 亭 賈本濤 徐 慈

目前臨床針對(duì)兒童先天性肌性斜頸可采用保守治療和手術(shù)治療。保守治療僅適合年齡＜1歲且胸鎖乳突肌攣縮程度為輕中度的患兒，其痊愈率可達(dá)80%以上；手術(shù)治療適用于胸鎖乳突肌纖維化嚴(yán)重者，最佳手術(shù)年齡為1～4歲，因此盡早診斷尤為重要［1］。以往臨床多使用常規(guī)超聲對(duì)先天性肌性斜頸患兒進(jìn)行檢查，但診斷準(zhǔn)確率較低［2］。有學(xué)者［3］建議使用剪切波彈性成像或?qū)崟r(shí)組織彈性成像對(duì)兒童先天性肌性斜頸進(jìn)行診斷?；诖?，本研究應(yīng)用二維剪切波彈性成像與實(shí)時(shí)組織彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸，旨在對(duì)比兩種方法的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年2月至2020年2月于我院就診的疑似重度兒童先天性肌性斜頸患兒105例，男53例，女52例，年齡1～12歲，平均（6.21±0.65）歲；先天性肌性斜頸位于右側(cè)55例，左側(cè)50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；②均為單側(cè)，即一側(cè)胸鎖乳突肌上存在軟骨樣包塊，頭頸向患側(cè)側(cè)彎；③臨床資料完整；④根據(jù)胸鎖乳突肌攣縮程度分型為重度，頸部活動(dòng)明顯受限，面部不對(duì)稱畸形，痙攣長(zhǎng)度＞3.5 cm［4］。排除合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、伴有脊髓病變及合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.二維剪切波彈性成像：使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L5-15線陣探頭，頻率4～15 MHz?；純喝⊙雠P位，頸部伸直，頭頸略轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露頸部，先使用二維超聲檢測(cè)雙側(cè)胸鎖乳突肌中下段，行縱向和橫向掃查，測(cè)量胸鎖乳突肌厚度，觀察兩側(cè)胸鎖乳突肌肌纖維走行和內(nèi)部回聲強(qiáng)度。然后啟動(dòng)彈性成像模式，掃描過(guò)程中探頭長(zhǎng)軸與肌纖維長(zhǎng)軸平行，保持穩(wěn)定，雙幅顯示二維圖和彈性圖，勾勒感興趣區(qū)（大于病灶范圍，即覆蓋胸鎖乳突肌外緣2 mm），待圖像穩(wěn)定后進(jìn)行定量分析，測(cè)量時(shí)采用橢圓形測(cè)量框，以胸鎖乳突肌最硬部位為中心，測(cè)量3次，取彈性模量平均值（Emean）為最終結(jié)果。使用相同方法測(cè)量患兒健側(cè)胸鎖乳突肌Emean（選取胸鎖乳突肌最大長(zhǎng)軸切面施壓）。顯示均勻的淡藍(lán)色為正常胸鎖乳突肌，判為陰性；顯示亮藍(lán)色-橙色-紅色為硬度增加，判為陽(yáng)性［5］。上述操作均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2.實(shí)時(shí)組織彈性成像方法：使用日立EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz；配備彈性成像系統(tǒng)軟件。患兒取仰臥位，頸部伸直，頭頸略轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露頸部，行橫向、縱向掃查后啟動(dòng)彈性成像模式，手動(dòng)勾勒病灶區(qū)與周?chē)鷼埩舻恼Ｐ劓i乳突肌肉組織，獲取應(yīng)變率比值（SR），測(cè)量3次取平均值。使用相同方法測(cè)量患兒健側(cè)SR，手動(dòng)勾勒胸鎖乳突肌中央（A區(qū)）與周?chē)Ｐ劓i乳突肌組織（B區(qū)），B/A即為SR。彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按5級(jí)法評(píng)估［6］：1級(jí)為綠色占比2/3，紅色占比1/3；2級(jí)為病灶區(qū)呈紅藍(lán)相間，綠色為主；3級(jí)為病灶區(qū)呈紅藍(lán)相間，藍(lán)色為主；4級(jí)為病灶區(qū)被藍(lán)色覆蓋；5級(jí)為病灶區(qū)及其周?chē)M織被藍(lán)色覆蓋，1級(jí)判為陰性，≥2級(jí)判為陽(yáng)性。上述操作均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

3.治療方法：非手術(shù)治療包括手法按摩、紅外線熱療、局部伸展運(yùn)動(dòng)，每周1次，治療8周；手術(shù)治療為單純胸鎖乳突肌起點(diǎn)切斷術(shù)、部分起始部切除術(shù)等；根據(jù)患者檢查結(jié)果選擇合適的治療方法。

4.分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《先天性肌性斜頸的循證醫(yī)學(xué)指南》［7］關(guān)于兒童先天性肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為腫塊型和彌漫型。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用四格表計(jì)算二維剪切波彈性成像與實(shí)時(shí)組織彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析Emean和SR對(duì)兒童先天性肌性斜頸的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

105例患兒中，先天性肌性斜頸52例，其中腫塊型33例，彌漫型19例。

二、二維剪切波彈性成像與實(shí)時(shí)組織彈性成像檢查情況

1.105 例患兒中，二維剪切波彈性成像準(zhǔn)確檢出50例，其中腫塊型32例，彌漫型18例；診斷敏感性96.15%，特異性96.23%，準(zhǔn)確率96.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.15%，陰性預(yù)測(cè)值96.23%。見(jiàn)表1。

表1 二維剪切波彈性成像對(duì)兒童先天性肌性斜頸的檢出情況 例

2.105 例患兒中，實(shí)時(shí)組織彈性成像準(zhǔn)確檢出42例，其中腫塊型30例，彌漫型12例；診斷敏感性80.77%，特異性81.13%，準(zhǔn)確率80.95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.77%，陰性預(yù)測(cè)值81.13%。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)時(shí)組織彈性成像對(duì)兒童先天性肌性斜頸的檢出情況 例

3.二維剪切波彈性成像與實(shí)時(shí)組織彈性成像對(duì)先天性肌性斜頸不同分型檢出情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.029，P=0.014）。

三、52例患兒雙側(cè)Emean和SR比較

52例先天性肌性斜頸患兒中，腫塊型和彌漫型患兒患側(cè)Emean和SR均高于健側(cè)，腫塊型患兒患側(cè)的Emean和SR均低于彌漫型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3和圖1。

圖1 同一重度先天性肌性斜頸患兒不同部位剪切波彈性成像圖和實(shí)時(shí)組織彈性成像圖

表3 52例患兒雙側(cè)Emean與SR比較（±s）

表3 52例患兒雙側(cè)Emean與SR比較（±s）

與健側(cè)比較，*P＜0.05；與患側(cè)腫塊型比較，#P＜0.05。Emean：彈性模量平均值；SR：應(yīng)變率比值

部位患側(cè)腫塊型（33）彌漫型（19）健側(cè)（52）Emean（kPa）22.12±2.81*28.75±3.14*#8.21±1.02 SR 3.26±0.88*4.57±1.16*#0.65±0.12

四、ROC曲線分析

Emean和SR對(duì)兒童先天性肌性斜頸的診斷效能分析見(jiàn)圖2和表4。Emean截?cái)嘀禐?4.725 kPa時(shí)，診斷敏感性94.7%，特異性94.1%，曲線下面積0.975；SR截?cái)嘀禐?.785時(shí)，診斷敏感性100%，特異性77.6%，曲線下面積0.922。兩者曲線下面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 Emean和SR對(duì)兒童先天性肌性斜頸的診斷效能

圖2 Emean和SR診斷兒童先天性肌性斜頸的ROC曲線圖

五、治療效果評(píng)估

52例先天性肌性斜頸患兒經(jīng)非手術(shù)治療后Emean為（20.21±1.21）kPa，SR為3.02±0.45，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)為手術(shù)治療后Emean為（13.23±1.06）kPa，SR為1.67±0.14，均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討 論

兒童先天性肌性斜頸是臨床較常見(jiàn)的頸部畸形，以頭向患側(cè)歪斜、前斜，以及下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)等為常見(jiàn)臨床癥狀。該病由胸鎖乳突肌纖維化引起，可導(dǎo)致肌肉痙攣、變短，且隨著年齡的增長(zhǎng)，胸鎖乳突肌纖維化程度會(huì)加重，引起面部與頭顱畸形，甚至發(fā)展為脊柱側(cè)彎。以往臨床多采用常規(guī)超聲對(duì)該病進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)觀察胸鎖乳突肌厚度、內(nèi)部回聲等情況進(jìn)行診斷，但先天性肌性斜頸的超聲表現(xiàn)多樣，病程不同其聲像學(xué)特征也不同。既往研究［8］指出，胸鎖乳突肌厚度及內(nèi)部回聲會(huì)隨著年齡的增大呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，如腫塊可出現(xiàn)高回聲、低回聲或等回聲，厚度也可從增大轉(zhuǎn)變?yōu)榭s小。另外，常規(guī)超聲對(duì)胸鎖乳突肌的纖維化程度缺乏較為客觀的量化評(píng)判。彈性成像是臨床用于評(píng)估組織硬度的新技術(shù)，能準(zhǔn)確獲得病變硬度信息，已廣泛用于肌肉疾病的診斷。根據(jù)外部施加機(jī)械激勵(lì)的不同，彈性成像可分為應(yīng)變彈性成像（實(shí)時(shí)組織彈性成像）與動(dòng)態(tài)二維剪切波彈性成像。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，動(dòng)態(tài)二維剪切波彈性成像在先天性肌性斜頸胸鎖乳突肌診斷中具有較高價(jià)值；另有研究［10］顯示，實(shí)時(shí)組織彈性成像可直觀評(píng)估先天性肌性斜頸治療后肌肉修復(fù)變化情況，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，二維剪切波彈性成像檢測(cè)兒童先天性肌性斜頸的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于實(shí)時(shí)組織彈性成像，與病理結(jié)果更為接近。分析原因?yàn)槎S剪切波彈性成像不受操作者主觀因素的影響，無(wú)需與周?chē)M織對(duì)比，可為臨床提供更客觀的診斷依據(jù)［11］。而實(shí)時(shí)組織彈性成像可能受操作者主觀因素的影響，僅能獲得半定量測(cè)值，且所選的對(duì)比組織位置具有一定局限性，可能影響對(duì)組織硬度的判斷，因此本研究結(jié)果出現(xiàn)了10例假陽(yáng)性和10例假陰性。本研究對(duì)不同部位Emean和SR進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫塊型和彌漫型患兒患側(cè)Emean和SR均高于健側(cè)，且腫塊型均低于彌漫型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示Emean和SR能為臨床診斷及鑒別診斷提供重要參考信息。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，Emean診斷兒童先天性肌性斜頸的曲線下面積較SR更高（0.975 vs.0.922），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明Emean能為胸鎖乳突肌纖維化的評(píng)估提供重要信息，與李雪嬌等［12］研究結(jié)論一致。另外，本研究還對(duì)52例先天性斜頸患兒進(jìn)行對(duì)癥治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療后Emean和SR與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而經(jīng)手術(shù)治療后Emean和SR均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示非手術(shù)治療效果并不理想，二維剪切波彈性成像與實(shí)時(shí)組織彈性成像均能反映手術(shù)患兒治療前后胸鎖乳突肌變化的差異，說(shuō)明其對(duì)胸鎖乳突肌的轉(zhuǎn)歸均具有較高的敏感性。

綜上所述，二維剪切波彈性成像診斷兒童先天性肌性斜頸的價(jià)值較實(shí)時(shí)組織彈性成像更高，可為臨床提供參考依據(jù)。但本研究為回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，今后還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。