□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉祖春

只有細(xì)菌感染性疾病才用抗菌藥物

抗菌藥物指對(duì)病原微生物有抑制或殺滅作用，用于防治病原微生物感染性疾病的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等。

在使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)明確所患的疾病是否為細(xì)菌感染性疾病。在臨床上，有相當(dāng)一部分的上呼吸道感染是由病毒引起的，許多膠原性疾病和惡性腫瘤引起的發(fā)熱也不是細(xì)菌感染引起的，所以不應(yīng)該使用抗菌藥物，只有被診斷為細(xì)菌感染性疾病的患者才可以使用抗菌藥物。

選擇抗菌藥物前需先明確病原菌

在開始用抗菌藥物治療前，首先應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確其病原菌和藥敏結(jié)果，從而選用合適的抗菌藥物。此外，根據(jù)感染部位的不同，在抗菌藥物選擇上也有區(qū)別，應(yīng)遵醫(yī)囑選用能在該感染部位達(dá)到有效抗菌濃度的藥物。

在腦脊液中，第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶等）、第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟和頭孢匹羅等）、碳青霉烯類（如亞胺培南和美羅培南等）、萬古霉素和喹諾酮類（如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和莫西沙星等）能達(dá)到較高濃度。因此上述藥物可用于治療腦膜炎和腦膿腫。

在骨組織中，林可霉素、克林霉素、磷霉素、萬古霉素和喹諾酮類可達(dá)到的藥物濃度較高。但由于林可霉素、克林霉素和喹諾酮類抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性，故上述藥物可與其他抗菌藥物聯(lián)用，首選用于治療骨髓炎和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。

在泌尿系統(tǒng)中，喹諾酮類抗菌藥物濃度較高，如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。上述藥物可首選用于治療膀胱炎和腎盂腎炎。但不推薦莫西沙星，因其在尿液中濃度不高。

在前列腺中，喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素）濃度較高。上述藥物可首選用于治療細(xì)菌性前列腺炎。

腹腔：在腹腔中，以青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、莫西沙星、環(huán)丙沙星、甲硝唑和萬古霉素濃度為高。上述藥物可首選用于治療腹膜炎、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎和胰腺炎。

抗菌藥物講究經(jīng)驗(yàn)治療

如果條件限制或病情危急，在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位來推測(cè)致病原，再給予抗菌治療。

如患者是皮膚或軟組織感染，則致病菌常為金黃色葡萄球菌，可選用耐青霉素酶的抗菌藥物如苯唑西林，以及第一代頭孢菌素（如頭孢拉定、頭孢氨芐等）、第二代頭孢菌素（如頭孢替安、頭孢克洛和頭孢呋辛等）來進(jìn)行治療。

如患者是扁桃體炎、肺炎或丹毒，則致病菌常為鏈球菌，可選用青霉素、頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療（如頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦）。如對(duì)青霉素耐藥則可選用萬古霉素、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素、亞胺培南或左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物進(jìn)行治療。

如是尿路感染、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎或肺炎，則致病菌常為腸桿菌或變形桿菌，可選用碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素或替加環(huán)素等。

3種情況可聯(lián)合用藥

以下3種情況可進(jìn)行聯(lián)合用藥：①病因不明的嚴(yán)重感染；②用一種抗菌藥物不能控制的混合感染和嚴(yán)重感染；③有些需長(zhǎng)期治療的疾病為了防止抗菌藥物產(chǎn)生耐藥可以選擇聯(lián)合用藥，如結(jié)核病。

從抗菌藥物作用機(jī)制來看，可分為以下4類：

Ⅰ類為繁殖期殺菌劑（如喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物）；

Ⅱ類為靜止期殺菌劑（如氨基糖苷類、多黏菌素類）；

Ⅲ類為快速抑菌劑（如四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素）；

Ⅳ類為慢性抑菌劑（如磺胺類）。

聯(lián)合用藥一般采用二聯(lián)即可（結(jié)核病除外），如Ⅰ類和Ⅱ類聯(lián)合常可獲得協(xié)同作用，原因在于第一類藥物破壞了細(xì)菌的細(xì)胞壁，有利于第二類藥物進(jìn)入胞內(nèi)作用于靶位；Ⅲ類和Ⅳ類聯(lián)用可獲得相加作用。殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用效果不定，如Ⅰ類和Ⅳ類聯(lián)用對(duì)兩者作用無重大影響或有相加作用，一般不主張聯(lián)用；Ⅰ類和Ⅲ類聯(lián)用聯(lián)合有發(fā)生拮抗的可能，因此傳統(tǒng)觀念認(rèn)為兩者不適宜聯(lián)用。

用藥療程要足夠

一般認(rèn)為服用抗菌藥物治療，最短療程為5～7天。對(duì)于一般急性感染疾病在體溫恢復(fù)正常、癥狀消失后，要繼續(xù)用藥3天；對(duì)于敗血癥，應(yīng)在病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥一周；由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎及嚴(yán)重吸入性肺炎需用藥2～3周；對(duì)于心內(nèi)膜炎需用藥4～6周；對(duì)于結(jié)核菌引起結(jié)核病，用藥至少6～9月?？傊?，抗菌藥物的用藥療程一定要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，不可擅自減量或停藥。