□中國人民解放軍第254醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 王 星
筆者日前接診了這樣一位患者:男性,57歲,患高血壓4年,最高時達160/104mmHg,服用地平類長效降壓藥后降到了130/80mmHg。這幾年一直規(guī)律用藥,可最近3個月血壓升到了156/98mmHg,就自行把地平類降壓藥加倍,但血壓控制仍不理想,于是來門診看病。
我告訴這位患者,根據(jù)臨床觀察,血壓控制不理想時,加倍使用降壓藥并不比聯(lián)合使用降壓藥效果好。于是我給他調(diào)整了降壓藥,在原來的基礎上加用了一種普利類長效降壓藥,這樣可起到1+1>2的效果。
對于大部分高血壓患者,用藥應該遵循以下方案——
確診高血壓后,首選一種長效降壓藥,比如長效的地平類(硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平、馬來酸氨氯地平、非洛地平緩釋片、樂卡地平、拉西地平、貝尼地平、馬尼地平、西尼地平、巴尼地平、地爾硫卓緩釋片等)、長效的普利類(培哚普利、福辛普利、賴諾普利、雷米普利、貝納普利、咪達普利、西拉普利等)或長效的沙坦類(氯沙坦鉀、纈沙坦、奧美沙坦酯、坎地沙坦酯、替米沙坦、厄貝沙坦等)降壓藥中的一種,每日1次。
如果使用一種降壓藥血壓不能達標,那么就進入第二步,即如果原來吃的小劑量地平類降壓藥,那么就可以加小劑量的普利或者沙坦類降壓藥;如果原來吃的小劑量普利類降壓藥,就可以加小劑量的地平類降壓藥;如果原來吃的小劑量沙坦類降壓藥,就可以加小劑量地平類降壓藥。
這里需要指出的是,普利類和沙坦類降壓藥不能聯(lián)合使用,因為它們同屬于一大類藥物。
如果小劑量的聯(lián)合用藥仍不能使血壓達標,這時候就需要第三步,也就是在第二步的基礎上,使用加量的方法。將藥量從小劑量逐漸加大至全劑量。
如果全劑量聯(lián)合使用兩種降壓藥仍不能使血壓達標,那就要加用一種利尿劑。在聯(lián)合降壓方案中,常用的利尿劑一般為氫氯噻嗪、吲達帕胺等。
如果使用“兩種降壓藥+一種利尿劑”后血壓仍未達標,這種情況就叫頑固性高血壓,這個時候就要加用螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯屬于醛固酮的競爭性抑制劑,有排鈉、保鉀和利尿的作用。
當然,上述這些都是臨床指南中的原則性指導建議,具體到每一位高血壓患者身上還要因人而異,任何一次調(diào)整用藥,都應該在醫(yī)生指導下完成。
對于高血壓患者而言,除了要堅持用藥,一定不能忘記和忽視另一種降壓方法——生活方式干預。比如,我們常說的運動有利于血壓控制,最近又有了新證據(jù)的支持:日前JAMA心臟病子刊上發(fā)表的一項研究結果表明,中強度有氧運動有助于控制頑固性高血壓患者的血壓。與接受常規(guī)治療的患者相比,同時堅持有氧運動的頑固性高血壓患者其24小時動態(tài)血壓降低7.1/5.1mmHg,日間血壓降低8.4/5.7mmHg,診室收縮壓降低10.0mmHg。您想想,運動對于頑固性高血壓都有如此積極的意義,那么非頑固性高血壓患者如能堅持運動必將獲益更大。
運動只是生活干預的一部分,高血壓患者一定要堅持戒煙限酒、低鹽飲食、不熬夜、心態(tài)平穩(wěn)、控制體重等全面的健康生活方式。對于輕度的新發(fā)高血壓患者,僅通過調(diào)整生活方式,血壓即有恢復正常的可能。