宋杰 陳瑩

（河南省淮陽縣人民醫(yī)院 淮陽466700）

急性腦梗死（Acute Cerebral Inforction,ACI）作為臨床最為常見的一種腦血管疾病，其預(yù)防、診斷和治療一直備受臨床工作者關(guān)注。既往研究顯示，及時恢復(fù)腦組織供血是治療ACI 的關(guān)鍵，且患者發(fā)病至治療時間越短，其預(yù)后越佳[1]。靜脈溶栓是目前臨床治療ACI 的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，靜脈溶栓藥物可快速到達病灶，從而促使堵塞血管的血栓溶解，恢復(fù)腦組織正常血供。但溶栓類藥物會不可避免地影響患者凝血功能，如果藥物用量過大極易引發(fā)多器官和組織出血，而用量不足又會影響溶栓效果，故確定溶栓藥物用量是靜脈溶栓治療ACI 的關(guān)鍵[2]。本研究選取2018 年 3 月 ~2019 年 7 月在我院就診的 100 例ACI 患者為研究對象，對比不同劑量阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療的有效性和安全性，以期為臨床治療過程中rt-PA 用量選擇提供相關(guān)參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年3 月~2019 年7 月收治的100 例急性腦梗死患者為研究對象，根據(jù)隨機雙盲法分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男26 例，女 24 例；年齡 55~72 歲，平均年齡（63.18±4.41）歲；發(fā)病至入院就診時間0.5~4 h，平均入院就診時間（2.23±0.41）h；合并癥：高血壓 27 例，高脂血癥 35 例，糖尿病 14 例。觀察組男 25 例，女 25 例；年齡 52~74 歲，平均年齡（63.32±4.37）歲；發(fā)病至入院就診時間1~4 h，平均入院就診時間（2.34±0.45）h；合并癥：高血壓 25 例，高脂血癥 34 例，糖尿病16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 或MRI診斷確診；首次發(fā)病；發(fā)病至入院時間≤4.5 h；無靜脈溶栓治療禁忌證；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他腦血管疾病；顱腦外傷史；顱腦手術(shù)史；重要臟器功能不全；惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；免疫功能障礙；精神障礙；藥物過敏。

1.4 治療方法 對照組給予低劑量注射用阿替普酶（注冊證號S20160055）靜脈溶栓治療，按照0.6 mg/kg 的劑量給藥，首先將10%藥物于1 min 內(nèi)靜脈推注，其余藥物在60 min 內(nèi)持續(xù)泵入。觀察組接受標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA 靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg 劑量給藥，首先將10%的藥物于1 min 內(nèi)靜脈推注，其余藥物在60 min 內(nèi)持續(xù)泵入。溶栓完成24 h 后復(fù)查顱腦CT，若無顱內(nèi)出血，常規(guī)給予藥物治療：硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20120035），75 mg/次，1 次/d；注射用奧扎格雷鈉（國藥準(zhǔn)字H20064919），80 mg/次，2 次/d，溶于500 ml 5%葡萄糖溶液后靜脈滴注；阿托伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20093819），20 mg/次，1 次/d。兩組治療周期均為14 d。

1.5 觀察指標(biāo) 使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組治療前后神經(jīng)功能；使用日常生活能力指數(shù)（BI）評估兩組患者治療前后自主生活能力；取兩組治療前后外周靜脈血，檢測氧化物歧化酶（SOD）、丙二醇（MDA）等氧化損傷指標(biāo)水平；3 個月后使用改良Rankin 評分量表（mRS）評估兩組患者預(yù)后，mRS 評分≥2 分為預(yù)后不良；統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況包括顱內(nèi)出血、皮膚瘀斑、牙齦出血。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，NIHSS 評分、BI 指數(shù)及 SOD、MDA 水平等定量資料以（）表示，行t檢驗；預(yù)后良好率、不良反應(yīng)發(fā)生率等定性資料以率表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS 評分和BI 指數(shù)水平比較觀察組治療后NIHSS 評分低于對照組，而BI 指數(shù)水平較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS 評分和BI 指數(shù)水平比較（分，）

表1 兩組治療前后NIHSS 評分和BI 指數(shù)水平比較（分，）

組別 n對照組觀察組50 50 tP NIHSS治療前 治療后 t P 16.22±1.49 16.35±1.61 0.419 0.676 11.32±1.34 8.57±1.06 11.381 0.000 17.290 28.539 0.000 0.000 BI 指數(shù)治療前 治療后 t P 54.31±5.59 54.43±5.71 0.106 0.916 66.91±6.22 73.28±6.84 4.872 0.000 10.654 14.959 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后氧化損傷指標(biāo)水平比較 治療后，觀察組患者SOD 水平高于對照組，而MDA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后氧化損傷指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組治療前后氧化損傷指標(biāo)水平比較（）

組別 n對照組觀察組50 50 tP SOD（U/ml）治療前 治療后 t P 74.61±7.82 74.53±7.59 0.052 0.956 89.64±8.56 95.42±9.27 3.239 0.000 9.166 12.329 0.000 0.000 MDA（μmol/L）治療前 治療后 t P 15.18±1.56 15.23±1.63 0.157 0.876 10.74±1.14 8.76±1.02 9.153 0.000 16.249 23.793 0.000 0.000

2.3 兩組預(yù)后良好率比較 觀察組預(yù)后良好率為74.00%（37/50），高于對照組 52.00%（26/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.191，P=0.023）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%，略高于對照組的4.00%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

有數(shù)據(jù)分析顯示60%~80%的腦卒中患者均為ACI，且每年因ACI 入院就診患者數(shù)量呈不斷上升趨勢，已成為威脅中老年生命健康安全的重要因素。病理學(xué)研究顯示，ACI 患者病灶區(qū)域由中心區(qū)域及其周圍的缺血半暗帶組成，中心區(qū)域由于血液供給中斷時間較長，神經(jīng)元細胞多已完全壞死，但缺血半暗帶由于存在較為豐富的側(cè)支循環(huán)，其細胞損傷仍存在一定可逆性，這亦是臨床治療ACI 的病理學(xué)基礎(chǔ)[4]。盡快疏通狹窄、阻塞的動脈血管可有效恢復(fù)梗阻區(qū)域的血液灌輸，減少神經(jīng)元細胞凋亡、壞死，能有效改善患者神經(jīng)功能。

靜脈溶栓是目前臨床治療ACI 最為安全有效的一種治療手段，而rt-PA 屬于第二代靜脈溶栓藥物，其藥物實質(zhì)為含有526 個氨基酸的糖蛋白，賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合有可激活纖溶酶原，從而促使凝集的血栓溶解[5]。相較于傳統(tǒng)溶栓藥物，rt-PA 具有特異性強、安全性高等特點，是目前臨床首選的溶栓藥物，但溶栓治療具有較為嚴格的時間窗限制，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確把握其適應(yīng)證，且rt-PA 較為昂貴，這亦在一定程度上限制了大范圍使用[6]。

目前多個國家和地區(qū)的ACI 診療指南中均建議使用0.9 mg/kg 劑量進行治療，但近些年有相關(guān)報道提示0.6 mg/kg 的rt-PA 用量亦能達到較好臨床治療效果，而降低用量還能進一步降低出血風(fēng)險和患者經(jīng)濟負擔(dān)。因此，本研究進一步分析上述兩種藥物用量治療ACI 的臨床療效和安全性差異。本研究結(jié)果顯示，接受0.9 mg/kg 劑量治療的觀察組患者治療后NIHSS 評分低于接受0.6 mg/kg 劑量治療的對照組，而BI 指數(shù)水平和預(yù)后良好率均較對照組高。這表明標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA 的臨床療效優(yōu)于小劑量rt-PA 治療，更能有效改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。觀察組治療后SOD 水平高于對照組，而MDA 水平低于對照組，表明觀察組治療后氧化損傷改善情況優(yōu)于對照組，這可能與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA 治療溶栓速度較快有關(guān)，越早恢復(fù)病灶區(qū)域的功效、供氧越有利抑制神經(jīng)元細胞凋亡。對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，雖然對照組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明小劑量rt-PA 治療在提高用藥安全性方面并無明顯優(yōu)勢。綜上所述，與0.6 mg/kg 劑量rt-PA 靜脈溶栓治療相比，0.9 mg/kg 標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥在改善患者預(yù)后方面仍有較大優(yōu)勢，該劑量可作為首選給藥劑量。