蘇明城

（河南省潢川縣人民醫(yī)院骨科 潢川465150）

半月板損傷是常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷，損傷后修復(fù)方法主要有半月板部分切除術(shù)和半月板縫合術(shù)[1]。半月板部分切除術(shù)可能引發(fā)遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)軟骨退變，故半月板縫合成為近年來(lái)治療半月板撕裂的一種趨勢(shì)[2]。半月板由于無(wú)血管分布，縫合后愈合能力有限。骨髓中含間充質(zhì)干細(xì)胞及各種生長(zhǎng)因子，可對(duì)半月板愈合起到促進(jìn)作用。本研究主要探究經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)聯(lián)合微骨折修復(fù)術(shù)對(duì)半月板水平狀撕裂患者術(shù)后疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年2 月~2020 年1月收治的半月板水平狀撕裂患者86 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。對(duì)照組女20例，男 23 例；年齡 24~55 歲，平均（38.41±6.53）歲；病程 5~85 d，平均（45.38±13.47）d；撕裂位置：內(nèi)側(cè)25 例，外側(cè) 18 例；后角 30 例，體部 13 例；撕裂長(zhǎng)度10~19 mm，平均（15.03±1.76）mm。觀察組女19例，男 24 例；年齡 23~56 歲，平均（39.05±6.82）歲；病程 5~85 d，平均（47.06±15.14）d；撕裂位置：內(nèi)側(cè)27 例，外側(cè) 16 例；后角 31 例，體部 12 例；撕裂長(zhǎng)度10~19 mm，平均（14.93±1.80）mm。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)磁共振成像（MRI）確診；（2）均有股四頭肌萎縮，由運(yùn)動(dòng)損傷所致；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并髁間窩軟骨下囊變、骨缺損等；（2）半月板撕裂或退變嚴(yán)重，無(wú)法縫合；（3）既往有同側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)治療。持續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，患膝外展、外旋位行內(nèi)側(cè)半月板操作，患膝“4”字位行外側(cè)半月板操作，壓迫患膝內(nèi)側(cè)，增加外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。前內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡入路，仔細(xì)探查半月板撕裂部分，清理層狀撕裂內(nèi)的瘢痕組織（關(guān)節(jié)鏡刨刀），修整邊緣（半月板刮匙），行Fast-Fix 經(jīng)垂直褥式縫合2~3 針。

1.3.2 觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上行微骨折修復(fù)術(shù)治療。MFx 椎置入膝關(guān)節(jié)腔，在后交叉韌帶股骨髁間窩止點(diǎn)附近反復(fù)穿刺，深3~4 mm，穿刺點(diǎn)間隔4 mm，直至有脂滴滲出，若足夠深度仍未見(jiàn)脂滴滲出，松開(kāi)止血帶，觀察有無(wú)脂滴或血液滲出。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后6 個(gè)月Barrett 標(biāo)準(zhǔn)愈合率。無(wú)關(guān)節(jié)間隙壓痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、絞鎖感，McMurray 試驗(yàn)陰性，達(dá)臨床愈合；如果有l(wèi) 項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性，即認(rèn)為未達(dá)臨床愈合。（2）術(shù)后6 個(gè)月MRI 標(biāo)準(zhǔn)愈合率。完全愈合：MRI 全部層面均無(wú)Stoller Ⅲ級(jí)信號(hào)；部分愈合：1~2 層面出現(xiàn) Stoller Ⅲ級(jí)信號(hào)；不愈合：3 個(gè)或以上層面出現(xiàn)Stoller Ⅲ級(jí)信號(hào)。將完全愈合、部分愈合計(jì)入愈合。（3）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，總分0~10 分，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。（4）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評(píng)分：腫脹（0~10 分）、跛行（0~5 分）、上樓（0~10 分）、支持（0~5 分）、下蹲（0~5 分）、絞鎖（0~15 分）、疼痛（0~25 分）、不穩(wěn)定（0~25 分），總分100 分，評(píng)分＜70 分提示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)差。Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分：總分0~10 分，評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Barrett 標(biāo)準(zhǔn)愈合率比較 術(shù)后6 個(gè)月，觀察組愈合41 例，不愈合2 例，愈合率為95.35%（41/43）；對(duì)照組愈合 33 例，不愈合 10 例，愈合率為76.74%（33/43）。觀察組Barrett 標(biāo)準(zhǔn)愈合率高于對(duì)照組（χ2=6.198，P=0.029）。

2.2 兩組MRI 標(biāo)準(zhǔn)愈合率比較 術(shù)后6 個(gè)月，觀察組MRI 標(biāo)準(zhǔn)愈合率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組MRI 標(biāo)準(zhǔn)愈合率比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評(píng)分比較 術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組對(duì)照組43 43 tP 6.89±0.71 7.08±0.80 1.165 0.247 2.31±0.53*3.59±0.64*10.101＜0.001 1.62±0.65*2.87±0.74*8.322＜0.001

2.4 兩組Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月觀察組Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組 Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組 Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

Tegner 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n Lysholm 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月43 43 tP 55.87±5.26 56.31±5.72 0.371 0.711 85.32±6.08*79.54±5.91*4.470＜0.001 92.25±4.03*87.63±4.75*4.863＜0.001 3.42±1.51 3.58±1.60 0.477 0.635 6.84±0.76*5.32±0.81*8.974＜0.001 8.25±0.62*7.04±0.73*8.285＜0.001

3 討論

半月板水平狀撕裂是常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，為防止關(guān)節(jié)退變，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，應(yīng)盡量重建其原有厚度與寬度，恢復(fù)生理功能[3~4]。

半月板水平狀撕裂患者半月板內(nèi)環(huán)狀纖維多保持完整，采用關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)修補(bǔ)撕裂半月板，可減緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，利于改善膝關(guān)節(jié)功能。微骨折修復(fù)術(shù)通過(guò)在非負(fù)重區(qū)股骨髁間窩施行微骨折，重建微環(huán)境（富含間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞因子），促進(jìn)受損半月板組織修復(fù)[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)聯(lián)合微骨折修復(fù)術(shù)可促進(jìn)半月板水平狀撕裂愈合。分析認(rèn)為，微骨折修復(fù)術(shù)重建關(guān)節(jié)腔內(nèi)微環(huán)境，機(jī)體借助凝血機(jī)制形成關(guān)節(jié)內(nèi)積血，使纖維蛋白凝血塊在半月板撕裂處形成，自我修復(fù)機(jī)制啟動(dòng)后，細(xì)胞生長(zhǎng)因子調(diào)控間充質(zhì)干細(xì)胞分化為半月板纖維軟骨細(xì)胞，分泌富含膠原纖維的細(xì)胞外基質(zhì)，修復(fù)損傷半月板組織，進(jìn)而促進(jìn)撕裂愈合。目前，對(duì)于微骨折修復(fù)術(shù)后創(chuàng)造的微環(huán)境中，間充質(zhì)干細(xì)胞靶向分化為纖維軟骨細(xì)胞，多認(rèn)為與微骨折激發(fā)積血內(nèi)血小板源性生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2等誘導(dǎo)分化機(jī)能有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm 評(píng)分、Tegner 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)聯(lián)合微骨折修復(fù)術(shù)治療半月板水平狀撕裂患者，可減輕術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能。但由于隨訪時(shí)間限制，缺乏對(duì)于遠(yuǎn)期療效的評(píng)估。