劉淑娟 賴海峰 廖清飛

（1 北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 廣東深圳518036；2 廣東省茂名市中醫(yī)院手術(shù)麻醉科 茂名525000）

心臟瓣膜病主要為二尖瓣、主動脈瓣狹窄，是臨床常見心臟疾病之一，體外循環(huán)（CPB）下的心臟瓣膜置換術(shù)（HVR）為其主要療法，對降低患者病死率至關(guān)重要，但作為侵入性操作，容易對機(jī)體組織功能產(chǎn)生較大影響[1]。有研究指出，CPB-HVR 患者治療中選取合適的麻醉方式對于改善預(yù)后至關(guān)重要[2]，其中，七氟醚為常用麻醉維持藥物，但對機(jī)體血液流變學(xué)和微循環(huán)改善作用欠佳，而前列地爾可通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)發(fā)揮對重要器官的保護(hù)功能，還可有效改善機(jī)體微循環(huán)。本研究旨在分析前列地爾聯(lián)合七氟醚維持對CPB-HVR 患者心腎功能及氧化應(yīng)激的影響，為CPB-HVR 患者臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月~2021 年1 月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診的60 例CPB-HVR 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各30 例。A 組男 16 例，女 14 例；瓣膜置換類型：二尖瓣18 例，主動脈瓣12 例；年齡40~69 歲，平均（57.03±2.11）歲。B 組男 17 例，女 13 例；瓣膜置換類型：二尖瓣16 例，主動脈瓣14 例；年齡41~69歲，平均（56.97±2.09）歲。兩組性別、瓣膜置換類型、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《美國心瓣膜疾病治療指南》[3]中疾病相關(guān)診斷及CPB-HVR 手術(shù)指征者；單瓣病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟手術(shù)史者；伴其他心血管疾病者；術(shù)中死亡者。

1.3 治療方法 兩組均建立靜脈通道，常規(guī)全麻和麻醉誘導(dǎo)后氣管插管并連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣，行常規(guī)麻醉維持。B 組在此基礎(chǔ)上予以1%七氟醚（吸入用七氟烷，注冊證號H20150020）持續(xù)吸入至主動脈阻斷結(jié)束時(shí)，呼吸末七氟醚濃度應(yīng)維持在1.00~1.50 最低肺泡有效濃度。A 組則在B 組基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前5 min 予以前列地爾注射液（國藥準(zhǔn)字H20103101）1 ml 靜脈推注，然后取1 ml 前列地爾注射液+49 ml 生理鹽水置于注射泵中靜脈泵入（1.00 μg/h）至主動脈阻斷結(jié)束時(shí)。兩組均在CPB 下行HVR 治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心腎功能指標(biāo)：采集兩組誘導(dǎo)前（T0）、主動脈阻斷即刻（T1）、主動脈開放即刻（T2）、主動脈開放后30 min（T3）時(shí)靜脈血3 ml，3 500 rpm 離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測兩組血清肌酸激酶（CK）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）水平。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)：采集 T0、T1、T2、T3 時(shí)靜脈血 3 ml，抗凝，3 500 rpm 離心10 min，取血漿，以ELISA 檢測兩組血漿丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（3）臨床結(jié)局：記錄兩組住院期間術(shù)后心腎并發(fā)癥（急性腎損傷、低心排血量綜合征）、心臟復(fù)跳率、復(fù)跳后心律失常發(fā)生率等臨床結(jié)局發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，兩組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，多組間比較用F檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心腎功能指標(biāo)比較 T0、T1、T2、T3 時(shí)，兩組血清 CK、cTnⅠ、NT-proBNP、BUN、Cr 水平呈逐漸升高趨勢，但 T1、T2、T3 時(shí)，A 組血清 CK、cTnⅠ、NT-proBNP、BUN、Cr 水平低于 B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組心腎功能指標(biāo)比較（）

注：與 T0 比較，*P＜0.05；與 T1 比較，#P＜0.05；與 T2 比較，&P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 CK（IU/L）cTnⅠ（ng/ml）NT-proBNP（ng/L）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 55.01±10.23 54.98±10.17 0.03±0.01 0.04±0.02 119.21±20.85 120.20±21.22 5.20±1.22 5.18±1.18 73.55±14.62 73.45±14.43 190.45±30.71*201.89±41.21*1.30±0.15*2.51±0.19*340.05±57.28*421.01±68.25*6.01±1.25*6.54±1.50*80.88±18.87*89.56±22.21*270.48±41.22*#318.86±64.53*#3.69±0.89*#5.84±1.04*#446.78±72.05*#560.62±80.03*#6.58±1.47*#7.39±1.68*#91.35±17.20*#108.77±18.41*#338.12±56.45*#&395.99±80.87*#&5.39±1.40*#&6.83±1.71*#&514.21±81.25*#&624.20±93.22*#&7.75±1.51*#&8.87±1.82*#&98.55±14.62*#&117.45±15.43*#&

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 T0、T1、T2、T3 時(shí)，兩組血漿MDA 水平呈逐漸升高趨勢，但T1、T2、T3時(shí)，A 組血漿 MDA 水平低于 B 組（P＜0.05）；T0、T1、T2、T3 時(shí)，兩組血漿 GSH-Px、SOD 水平呈逐漸降低趨勢，但 T1、T2、T3 時(shí)，A 組血漿 GSH-Px、SOD水平高于 B 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：與 T0 比較，*P＜0.05；與 T1 比較，#P＜0.05；與 T2 比較，&P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 MDA（IU/L）GSH-Px（mmol/L）SOD（μmol/L）A 組B 組A 組B 組A 組B 組30 30 30 30 30 30 4.04±0.65 3.96±0.73 230.65±54.69 230.37±54.45 98.47±12.42 98.24±12.63 4.81±0.97*5.39±1.06*202.62±45.28*192.23±41.31*89.48±10.85*82.63±10.50*5.16±0.77*#6.20±0.96*#173.59±43.64*#156.36±32.24*#72.29±10.36*#66.24±10.04*#6.14±0.85*#&7.36±0.93*#&151.85±36.69*#&140.37±20.45*#&65.24±9.63*#&60.47±8.42*#&

2.3 兩組臨床結(jié)局比較 住院期間，A 組術(shù)后心腎并發(fā)癥、復(fù)跳后心律失常發(fā)生率低于B 組，心臟復(fù)跳率高于 B 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

隨著近年來心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，CPB-HVR 治療二尖瓣、主動脈瓣狹窄逐漸得到臨床推廣應(yīng)用，是挽救心臟疾病患者生命的重要措施。其中，CPB 又被稱為心肺轉(zhuǎn)流，可保障心臟外科手術(shù)順利進(jìn)行，但期間可能因接觸到心肺轉(zhuǎn)流機(jī)相關(guān)管道、氧合器而產(chǎn)生一系列氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而引起心腎功能損傷，不利于CPB-HVR 患者預(yù)后，而選擇合理麻醉方法及藥物對于CPB-HVR 患者術(shù)中臟器保護(hù)意義重大[4]。

CPB-HVR 患者在治療期間，容易因相關(guān)儀器的接觸及缺血-再灌注現(xiàn)象而造成機(jī)體氧化應(yīng)激，使得氧化、抗氧化系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血漿MDA 水平升高、GSH-Px、SOD 水平下降，進(jìn)而心、腎等器官脂質(zhì)過氧化損傷。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3 時(shí)，A 組血清 CK、cTnⅠ、NT-proBNP、BUN、Cr 及血漿 MDA水平低于 B 組，血漿 GSH-Px、SOD 水平高于 B 組，提示前列地爾聯(lián)合七氟醚可減輕CPB-HVR 患者氧化應(yīng)激及心腎功能損傷。分析原因?yàn)椋噍^于七氟醚單獨(dú)麻醉維持，前列地爾輔助使用可提高SOD 活性、降低MDA 含量，進(jìn)而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，對心、腎功能產(chǎn)生保護(hù)作用。此外，前列地爾活性成分為前列腺素E1，可降低外周血管阻力、擴(kuò)張動脈血管，還可抑制血栓素A 的合成而抑制血小板活化、促進(jìn)三酰甘油分解代謝等，有助于降低血脂和血漿黏稠度，進(jìn)而改善患者血流動力學(xué)及機(jī)體微循環(huán)，對心、腎功能產(chǎn)生較好的保護(hù)作用，有助于提高CPB-HVR 的臨床療效而改善患者預(yù)后[5]。本研究結(jié)果還顯示，A組術(shù)后心腎并發(fā)癥、復(fù)跳后心律失常發(fā)生率低于B組，心臟復(fù)跳率高于B 組，與韓快娟等[6]研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步肯定了前列地爾聯(lián)合七氟醚對CPB-HVR 患者的臨床價(jià)值。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合七氟醚可減輕CPB-HVR 患者氧化應(yīng)激及心腎功能損傷，有助于改善患者臨床結(jié)局。值得臨床推廣與應(yīng)用。