林秀艷 于麗娟 熊亮 蔣海壯 王玉君 李雪艷

海南省腫瘤醫(yī)院（海南醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院）核醫(yī)學科，海口 570311

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤之一。早期乳腺癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。準確的淋巴結(jié)分期對于患者的預后和治療方案的制定至關(guān)重要。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢作為早期可手術(shù)切除的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評價標準，在國內(nèi)外已達成共識[1]。乳腺癌患者在術(shù)前行SPECT/CT SLN 顯像可以幫助臨床醫(yī)生更準確地確定SLN 的位置及數(shù)目。99Tcm-利妥昔單抗（99Tcm-Rituximab）作為新型淋巴結(jié)顯像劑，在早期乳腺癌SLN顯像研究中已被證實安全、有效[2-3]。因其具備無第Ⅱ、Ⅲ級淋巴結(jié)顯影、顯像成功率高、假陰性率低等特點，有著較好的應用前景。本研究回顧性分析99Tcm-利妥昔單抗 SPECT/CT 在乳腺癌SLN 中的診斷效能，旨在更好地指導臨床醫(yī)師術(shù)中準確檢出SLN。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年7 月至2020 年7 月于海南省腫瘤醫(yī)院經(jīng)組織病理學檢查證實的22 例女性乳腺癌患者的臨床資料，年齡37～73 歲（中位年齡50.5歲）。納入標準：（1）經(jīng)組織病理學檢查證實為乳腺癌；（2）臨床觸診無腫大淋巴結(jié)；（3）彩超或其他影像學檢查無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處器官轉(zhuǎn)移。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）接受過放療、化療、靶向治療或免疫治療。

所有患者均在檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 顯像劑的制備及給藥

使用利妥昔單抗-SH 示蹤劑前體（北京大學腫瘤醫(yī)院研究所核醫(yī)學科贈予）與本科室鉬锝發(fā)生器淋洗得到的高锝酸鹽標記獲得99Tcm-利妥昔單抗，經(jīng)PD-10 層析柱分離純化，放射化學純度>95%。

手術(shù)前1 d 在患者乳腺腫塊周圍組織或腫瘤病灶表皮下注射示蹤劑99Tcm-利妥昔單抗，注射點為12、3、6、9 點的位置，總注射劑量37 MBq（0.5 mL）。注射后16～18 h 行SLN 顯像。

1.2.2 顯像設(shè)備及圖像采集

采 用 美國GE 公 司Discovery NM/CT 670 型SPECT/CT 儀進行顯像。SPECT/CT 平面顯像采集條件：低能高分辨平行孔準直器，能峰140 keV，窗寬10%，矩陣256×256，放大倍數(shù)1，采集計數(shù)約300 k。采集范圍自頸根部至橫膈水平。SPECT/CT 斷層顯像的采集條件：矩陣128×128，放大倍數(shù)1，每6°采集一幀，共采集60 幀，每幀采集16 s；同機CT 的采集條件：管電流150 mA，管電壓120 kV。

1.2.3 圖像分析

采用美國GE 公司Xeleris 3.1 工作站分析圖像。由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師在Xeleris 后處理工作站共同閱片，意見不一致時協(xié)商取得一致。陽性病灶的診斷標準：平面顯像或斷層顯像除注射點以外的高于本底的放射性濃聚點為陽性，即診斷為SLN。通過SPECT 平面圖像和SPECT/CT 融合圖像共同確定SLN 數(shù)量并精準定位。

1.2.4 γ 探測器術(shù)中探測

22 例患者均于SPECT/CT SLN 顯像后1～2 h進行手術(shù)，術(shù)中采用便攜式γ 探測器（美國強生公司生產(chǎn)的麥默通NEOPROBE 型）探測腋窩或鎖骨下SLN，當淋巴結(jié)的放射性計數(shù)達到注射點計數(shù)的10% 以上時，即確定為SLN。術(shù)中切除的SLN，如確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)中需要接受腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者不接受ALND。術(shù)后進行SLN 石蠟切片組織病理學檢查進一步明確診斷。

2 結(jié)果

22 例女性乳腺癌患者，腫瘤長徑為0.5～4.7（1.7±1.1） cm，其中cT1 期（腫瘤長徑≤2 cm）19 例，cT2 期（2 cm＜腫瘤長徑≤5 cm）3 例。其他臨床資料詳見表1。

表1 22 例女性乳腺癌患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 22 female patients with breast cancer

22 例患者中，99Tcm- 利妥昔單抗 SPECT/CT 顯像檢出SLN 共67 枚，其中，1 枚者5 例（23%）、2 枚者6 例（27%）、3 枚者4 例（18%）、4 枚者4 例（18%）、5 枚者2 例（9%）、12 枚者1 例（5%）；SPECT/CT 檢出SLN 數(shù)量1～3 枚者居多（15 例，68%），位于腋窩者有20 例（91%），同時位于腋窩及鎖骨下者有2 例（9%）。術(shù)中γ 探測器檢出SLN 共81 枚，其中1 枚者1 例（5%）、2 枚者6 例（27%）、3 枚者5 例（23%）、4 枚者5 例（23%）、5 枚者3 例（14%）、6 枚者1 例（5%）、12 枚者1 例（5%）；術(shù)中檢出SLN 數(shù)量2～4 枚者居多（16 例，73%）。以患者為單位，99Tcm- Rituximab 顯像的靈敏度為100%（22/22）、總符合率為100%（22/22）；以淋巴結(jié)為單位，靈敏度為83%（67/81）、陽性預測值為100%（67/67）、總符合率為83%（67/81）。

22 例患者中，有5 例患者組織病理學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移（23%），術(shù)中行ALND；17 例患者未發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移（77%），未行ALND，僅行SLN 切除活檢及全乳房切除術(shù)。典型病例見圖1。

圖1 乳腺癌患者（女性，55 歲）99Tcm-利妥昔單抗 SPECT/CT 前哨淋巴結(jié)顯像 發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物3 個月，彩超診斷為乳腺癌，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) 5 級，右側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)，術(shù)前SPECT/CT 顯像檢出前哨淋巴結(jié)3 枚，術(shù)中檢出前哨淋巴結(jié)3 枚。A 為前哨淋巴結(jié)SPECT 平面顯像圖，細箭頭為前哨淋巴結(jié)顯影，粗箭頭為注射點；B～D 分別為前哨淋巴結(jié)CT、SPECT、SPECT/CT 融合圖像；E 為最大密度投影圖。Rituximab 為利妥昔單抗；SPECT 為單光子發(fā)射計算機斷層顯像術(shù)；CT 為計算機體層攝影術(shù)Figure 1 99Tcm-Rituximab SPECT/CT imaging of sentinel lymph nodes in a breast cancer patient（female，55 years old）

3 討論

我國乳腺癌的發(fā)病率和病死率逐年上升，并且呈年輕化趨勢。外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，手術(shù)方式的演變經(jīng)歷了局部切除、根治術(shù)、擴大根治術(shù)、改良根治術(shù)和現(xiàn)在的保乳術(shù)。乳腺癌根治術(shù)、擴大根治術(shù)和改良根治術(shù)都需要進行ALND，目的是為了對淋巴結(jié)進行更好的分期，準確的淋巴結(jié)分期對于乳腺癌患者的預后和治療至關(guān)重要。但術(shù)中行ALND 容易損傷周圍的腋窩神經(jīng)、血管和淋巴管，導致術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫、疼痛、活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。乳腺癌手術(shù)的發(fā)展越來越注重保護患側(cè)肢體的功能，盡可能避免術(shù)中創(chuàng)傷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌SLN 活檢是一種有效的腋窩淋巴結(jié)分期方法，對于腋窩SLN未發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，可以免去ALND，避免了上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，研究結(jié)果表明，SLN 活檢組的總生存率和無事件生存率與ALND 組之間的差異無統(tǒng)計學意義[4-6]。另外，《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[7]指出，SLN 活檢是早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期的標準手段，對于SLN 陰性或1～2 枚影像可疑轉(zhuǎn)移的患者，SLN 活檢可安全替代ALND。顯然，早期乳腺癌患者常規(guī)進行SLN 活檢在國內(nèi)已達成共識。

有關(guān)乳腺癌SLN 顯像的研究較多，如何選擇合適的示蹤劑指導SLN 活檢是臨床研究的熱點。臨床常常使用的乳腺癌SLN 示蹤劑主要有藍染料、核素示蹤劑、熒光示蹤劑和納米碳等。《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[7]推薦聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑指導術(shù)中淋巴結(jié)活檢。單獨使用藍染料法進行SLN 活檢具有較高的假陰性率[8]。熒光法聯(lián)合藍染法使用使得乳腺癌SLN 的檢出率和準確率有所提高[9-11]，但由于吲哚菁綠顆粒較小，Ⅱ級或Ⅲ級淋巴結(jié)也可顯像，且其穿透距離有限，深部的淋巴結(jié)難以探測，使得顯像結(jié)果不穩(wěn)定。有研究者嘗試將利妥昔單抗與吲哚菁綠進行偶聯(lián)，創(chuàng)新研發(fā)一種新型熒光靶向示蹤劑（吲哚菁綠-利妥昔單抗），初步的小鼠模型研究結(jié)果顯示，新型示蹤劑在注射6 h 內(nèi)從未出現(xiàn)Ⅱ級或Ⅲ級淋巴結(jié)顯像，推測其具有重要臨床價值，但目前該研究尚缺乏臨床數(shù)據(jù)證實[12-13]。袁泉和王偉[14]通過比較納米炭聯(lián)合亞甲藍示蹤法、單純亞甲藍示蹤法和單純納米炭示蹤法用于乳腺癌SLN 活檢的結(jié)果顯示，3 種方法的檢出率均高于90%，其中聯(lián)合方法的檢出率最高。由于納米炭在術(shù)中的注射時間不好掌控且價格相對較高，未能普遍應用。新型靶向型99Tcm-利妥昔單抗作為乳腺癌SLN 示蹤劑在早期研究中獲得了較高的成功率和較低的假陰性率[15]，且Wang 等[16]通過對2947 例SLN 陰性、未行ALND 的乳腺癌患者進行動態(tài)隨訪，結(jié)果顯示腫瘤復發(fā)率較低，在臨床應用方面取得較為滿意的效果。然而，受設(shè)備、場地、放射性及人員技術(shù)等條件的限制，使用99Tcm-利妥昔單抗的醫(yī)療單位較少，目前該示蹤劑仍處于推廣階段。

利妥昔單抗是一種針對B 淋巴細胞膜表面CD20分子而制成的人鼠嵌合型單克隆抗體，B 淋巴細胞在淋巴結(jié)內(nèi)分布廣泛，淋巴結(jié)內(nèi)所有B 細胞均表達CD20 抗原，尤以生發(fā)中心內(nèi)的B 淋巴細胞為著，因此，放射性核素標記的利妥昔單抗通過與淋巴結(jié)內(nèi)的CD20 抗原相結(jié)合可以使SLN 顯影[2]。與常規(guī)顆粒型示蹤劑相比，99Tcm-利妥昔單抗具有結(jié)合緊密，不易脫落，可使 SLN 在較長時間范圍內(nèi)顯影（24 h 內(nèi)），而淋巴結(jié)內(nèi)靶結(jié)合位點CD20分子充足，SLN 對示蹤劑99Tcm-利妥昔單抗攝取的飽和閾值較大，因此，當注射抗體量低于SLN 上CD20 結(jié)合位點的飽和量時，幾乎無第Ⅱ、Ⅲ級淋巴結(jié)顯影的問題[17]。

本研究納入的22 例早期乳腺癌患者均接受了術(shù)前99Tcm-利妥昔單抗 SPECT/CTSLN 顯像和術(shù)中γ 探測器探測，結(jié)果顯示，99Tcm-利妥昔單抗作為乳腺癌SLN SPECT/CT 顯像劑，其檢出靈敏度、總符合率均較高，顯像效果滿意。其中17 例未發(fā)生SLN 轉(zhuǎn)移患者均未接受ALND，避免了上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。研究中部分SPECT/CT顯像檢出的SLN 數(shù)量與γ 探測器檢出的淋巴結(jié)數(shù)量不一致，分析其原因可能是由于多個小淋巴結(jié)聚集或緊鄰，SPECT/CT 判讀時誤將多個聚集小淋巴結(jié)當成一個淋巴結(jié)統(tǒng)計，導致顯像結(jié)果與術(shù)中檢出的SLN 數(shù)量不符。

綜上，99Tcm- 利妥昔單抗作為新型乳腺癌SLN顯像劑，其顯像效能高，術(shù)前SPECT/CT SLN 顯像可以幫助臨床醫(yī)生術(shù)中更準確地尋找淋巴結(jié)，此外，乳腺癌SPECT/CT 顯像還能更好地顯示除了腋窩以外的SLN（如鎖骨下、內(nèi)乳區(qū)等），為制定個體化手術(shù)方案提供了重要依據(jù)。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明林秀艷負責數(shù)據(jù)的收集、論文的撰寫；于麗娟負責方法的建立、論文的審閱；熊亮、蔣海壯、王玉君負責臨床的試驗、圖像的采集；李雪艷負責數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。