胡 晨 徐愛琴 李伶華 李 琴 楊小荷

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430065

2武漢市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，武漢 430014

面部激素依賴性皮炎(hormone-dependent dermatitis，HDD)是由于患者長期不規(guī)范地外用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致顏面部表皮通透性屏障被破壞，從而引起一系列皮膚炎癥反應(yīng)的常見皮膚病[1]。此病病程較長，病情頑固反復(fù)，治療難度大，不僅影響患者的容貌，而且給患者帶來巨大的心理壓力。本院皮膚科在臨床中以加味白虎湯口服聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療HDD取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2020年12月于武漢市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診治療的56例HDD患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組，每組28例。治療組男4例，女24例；年齡19～60歲，平均年齡(33.5±4.2)歲；平均病程(14.8±3.3)個月；對照組男6例，女22例；年齡20～59歲，平均年齡(32.9±5.6)歲；平均病程(14.3±2.1)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所選患者均符合《糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎診療現(xiàn)狀》[2]的診斷標準，有外用激素制劑或摻有激素的美容產(chǎn)品史；病損皮膚出現(xiàn)潮紅、瘙癢、灼熱、干燥、色素異常沉著、丘疹、多毛、脫屑等表現(xiàn)；停止使用激素后癥狀復(fù)發(fā)或惡化，重新使用激素后癥狀好轉(zhuǎn)。

排除標準：對本次治療藥物中任一成分過敏者；近期使用抗生素、固醇類藥物及抗組胺藥；嚴重臟器功能障礙者；合并有痤瘡、脂溢性皮炎等易干擾療效評價的皮膚疾病；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組予0.03%他克莫司軟膏(安斯泰來中國有限公司，國藥準字J20140147)于患處皮膚薄涂至完全覆蓋，2次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上予加味白虎湯口服，處方如下：生石膏15 g(先煎)，炒知母6 g，山藥10 g，生地黃10 g，丹皮6 g，赤芍10 g，紅花6 g，凌霄花10 g，金蓮花3 g，玄參10 g，浮萍10 g，紫草6 g，甘草6 g，制龜甲10 g(先煎)，綠豆衣15 g。1劑/d，水煎服，分服早晚2次溫服。治療期間，2組患者須停用其他治療藥物，盡量避免食用辛辣油膩類食物，禁酒，避免日曬。2組均連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標與療效評價標準

臨床療效通過療效指數(shù)[3]來評判，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈為治療后潮紅、丘疹、毛細血管擴張等皮損消退，癥狀消失，療效指數(shù)≥90%；顯效為治療后皮損顯著消退，癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)<90%；有效為治療后皮損部分消退，癥狀較前減輕，30%≤療效指數(shù)為<70%；無效為治療后皮損無明顯變化甚至惡化，療效指數(shù)<30%?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

治療前后對2組患者面部的主觀癥狀(灼熱、瘙癢、干燥)及客觀癥狀(毛細血管擴張、丘疹、脫屑、腫脹、多毛)進行積分評價，無記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分；積分越高則患者癥狀越重，患者癥狀總積分為主觀癥狀及客觀癥狀積分總和。

記錄治療過程中2組患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)，比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪2組患者治療后3個月的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)標準為痊愈、顯效及有效患者的總評分較治療后上升。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較

治療后，治療組總有效率為96.43%，顯著高于對照組的85.71%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率比較(n=28，例，%)

2.2 2組癥狀總積分比較

治療后，2組患者癥狀總積分均較前降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癥狀總積分比較(n=28，分，

2.3 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較

治療期間，對照組有5例患者出現(xiàn)皮膚輕度潮紅、灼熱等不良反應(yīng)，癥狀輕微，無需處理或中斷治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.86%；治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3月后隨訪患者的復(fù)發(fā)情況，其中對照組有11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為39.29%；治療組僅有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.29%；治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

糖皮質(zhì)激素具有強而有力的抗炎特性，外用后可迅速緩解某些皮膚損害但同時引起一些炎癥反應(yīng)，如出現(xiàn)紅腫、瘙癢等。然而大多數(shù)患者往往只關(guān)注它的治療作用忽視其不良反應(yīng)，某些廠家為了牟取經(jīng)濟利益甚至在護膚品中摻入激素，從而導(dǎo)致面部HDD患者較以往增多，現(xiàn)已成為皮膚科門診常見病。目前HDD的具體發(fā)病機制尚未完全明確，朱睿等[4]通過兔模型研究表明外用糖皮質(zhì)激素后可逐漸引起表皮變薄，并抑制真皮膠原纖維的合成。國外研究[5]表明，HDD皮膚變化主要為表皮變薄而引起皮膚屏障功能減弱，從而促進藥物的吸收，皮膚屏障功能減弱后可通過活化IL-6、IL-1α等炎癥細胞因子，形成惡性循環(huán)。研究[6]表明，長期局部應(yīng)用強效糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者表皮細胞糖皮質(zhì)激素受體α與糖皮質(zhì)激素的親和力增強，使血管收縮并出現(xiàn)局部代謝產(chǎn)物的堆積，同時抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能。目前西醫(yī)對于HDD的治療手段主要是逐步減少至停用糖皮質(zhì)激素，用弱效糖皮質(zhì)激素過渡，或用他克莫司軟膏、丁苯羥酸軟膏等替代，或口服抗組胺藥等，但臨床療效不盡人意，患者病情容易反復(fù)[7]。

祖國醫(yī)學(xué)認為，面部HDD屬“藥毒”范疇，為風(fēng)、熱等藥毒阻遏面部肌表而發(fā)病[8]。激素類藥物性多辛燥、溫?zé)?，誤用、久用使藥毒之邪滯留于面部皮膚，與外感風(fēng)邪相合，郁結(jié)日久化熱，熱壅肌表，故見面色潮紅灼熱、毛細血管擴張；熱毒之邪交阻于面部，使氣血凝滯不通，臨床表現(xiàn)為丘疹、粉刺；氣血毒郁日久，燔灼陰液，氣血不榮，肌膚失其濡養(yǎng)，故見瘙癢、斑疹、色素沉著、干燥脫屑等。此外，患者由于容貌受損而出現(xiàn)心緒煩亂焦慮，心火旺盛，進一步加重病情。而該病病變部位為面部，面部為諸陽之會，清代醫(yī)家沈金鰲認為面部疾患當(dāng)從陽明胃經(jīng)施治，故投以加味白虎湯。白虎湯是清氣分之祖方，方中生石膏性寒質(zhì)重氣輕，長于清熱瀉火除煩，可使蘊結(jié)于內(nèi)之火熱邪毒自肌表孔竅透出而解，明代繆希雍言其“為發(fā)斑、發(fā)疹之要品”；知母苦甘寒，苦能瀉火于內(nèi)，甘能滋陰生津，寒能助石膏清熱；甘草、山藥益氣生津，防石膏、知母寒涼太過而使脾胃受損。為增強清熱之效，故加入浮萍、綠豆衣，浮萍解毒透疹、祛風(fēng)止癢，綠豆衣性寒，善清肌膚之熱毒。生地、丹皮、赤芍為一組清血分的藥物，是清熱涼血的祖方犀角地黃湯去犀牛角后的主要藥物，生地清營涼血以泄邪熱，丹皮清熱涼血以祛瘀，赤芍清血室熱以通脈止痛。為增強清熱涼血作用，故加入紫草清熱涼血、潤膚止癢。凌霄花、紅花、金蓮花等花類藥質(zhì)地輕揚條達，善活血化瘀，疏通孫絡(luò)，亦可疏散外邪、治肌膚之瘡，又可引藥達頭面部。長期服用清熱類藥物，易出現(xiàn)傷陰之弊，故加入玄參、制龜甲二味以滋陰。全方合奏清氣解毒、涼血化斑之功。鄭國祥等[9]研究表明，白虎湯能明顯提高抗炎因子IL-10的水平，降低IL-6、TNF-α等促炎因子水平，發(fā)揮抗炎作用，且具有毒性低、毒副作用輕、臨床加減靈活等優(yōu)勢，能有效防止或減輕長期使用糖皮質(zhì)激素而可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2個月的治療，治療組總有效率高于對照組，其皮損癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，且治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，3月后的復(fù)發(fā)率亦顯著低于對照組；說明中西醫(yī)聯(lián)合治療能有效改善HDD患者的皮損表現(xiàn)及疼痛、干燥等自覺癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，運用加味白虎湯口服聯(lián)合他克莫司軟膏外涂治療面部HDD可有效減輕患者顏面部皮損癥狀，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。