閆利輝

汝州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南汝州 467500

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)又稱急性腦梗死，是腦卒中最常見的類型，約占全部卒中的70.0%。本病具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率和復發(fā)率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。AIS由于腦血管閉塞導致腦組織缺血缺氧，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，如偏癱、失語、共濟失調(diào)，部分患者可伴有頭痛、嘔吐，甚至昏迷，嚴重者危及生命。隨著人口老齡化的到來，AIS發(fā)病率呈上升趨勢[1]?；謴湍X灌注、及時疏通血管是治療AIS的主要原則。本病多在顱內(nèi)動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，血液中栓子脫落可引起顱內(nèi)血管進一步狹窄和閉塞，造成腦部低灌注及局部組織缺血和缺氧性死亡。機械取栓是治療AIS的有效方式之一，與靜脈溶栓相比，其治療時間窗更長，還可避免患者對溶栓藥物的耐受性，有效恢復顱內(nèi)血管血流[2]。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)藥結(jié)合機械取栓治療AIS越來越多見；基于此，本研究探討疏血通注射液聯(lián)合機械取栓治療AIS的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2020年10月在汝州市人民醫(yī)院接受治療的AIS患者108例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組54例。其中觀察組男31例，女23例；年齡43～75歲，平均年齡(59.18±2.38)歲；病程1.5～8 h，平均病程(4.26±0.94)h；合并高血壓28例，糖尿病19例，冠心病17例，高脂血癥21例。對照組男33例，女21例；年齡42～75歲，平均年齡(58.88±2.41)歲；病程1.5～7.5 h，平均病程(4.02±0.86)h；合并高血壓30例，糖尿病18例，冠心病19例，高脂血癥23例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡40～75歲；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中的診斷標準；存在神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；發(fā)病至入院時間<8 h；家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并惡性腫瘤；合并重要器官功能障礙；合并顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；存在動脈取栓、抗血小板聚集藥物禁忌證。

1.3 治療方法

對照組給予機械取栓聯(lián)合西藥治療：①重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co，KG，注冊證號S20110051)0.9 mg/kg，先取10%靜脈注射1 min，剩余90%加入100 mL生理鹽水，靜脈滴注1 h；②于患者雙側(cè)腹股溝鋪洞巾，局部麻醉，經(jīng)股動脈穿刺，置入6 F導管鞘，行全腦造影檢查，明確責任血管；在微導絲引導下置入微導管，通過閉塞段到達血栓遠端，撤出微導絲，采用SolitaireAB型支架，將其經(jīng)微導管放置于血栓位置，并緩慢釋放，之后回撤支架、微導管，并由動脈鞘緩慢回抽血液，防止血栓脫落；取栓結(jié)束后，再次行造影明確血管再通情況，可再次取栓，最多不超過3次。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021)100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123116)75 mg/d，口服2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20010100)靜脈滴注，3 mL配入5%葡萄糖注射液250 mL中，2次/d，治療2周。

1.4 觀察指標與療效評價標準

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分[4]評價2組神經(jīng)功能缺損情況，包括意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等內(nèi)容，共42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。

采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)評分比較2組神經(jīng)功能恢復情況，分為7級，0級：完全無癥狀；1級：有癥狀，無明顯殘疾，能完成經(jīng)常從事的工作和活動；2級：輕度殘障，但可以處理個人事務；3級：中度殘障，需要別人幫助，但行走不需要幫助；4級：重度殘疾，不能照顧自己；5級：嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)護理。6級：死亡。得分越高代表神經(jīng)功能恢復越差。

參照腦梗死溶栓分級[5]比較2組治療后血管再通率，0級：無灌注(血管閉塞遠端無順向血流)；Ⅰ級：彌散無灌注(對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管)；Ⅱ級：部分灌注(Ⅱa：對比劑充盈<2/3受累血管供血區(qū)；Ⅱb：對比劑完全充盈，但排空延時)；Ⅲ級：完全灌注(對比劑完全、迅速充盈遠端血管，并迅速清除)；再通率=[(Ⅱb+Ⅲ)例數(shù)/總例數(shù)]×100.00%。

比較2組治療前后血液流變學指標，包括全血高切黏度(high shear viscosity，HSV)、低切黏度(low shear viscosity，LSV)、血漿黏度(plasma viscosity，PV)、血細胞比容(hematocrit，HCT)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]評價2組臨床療效：基本痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，NIHSS評分減少≥90%；顯著進步：臨床癥狀、體征明顯改善，46%≤NIHSS評分減少≤89%；進步：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，18%≤NIHSS評分減少<46%；無效：臨床癥狀、體征未改善，NIHSS評分減少<18%或增加。總有效率=[(基本痊愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)]×100.00%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較

治療后，觀察組總有效率為96.30%，顯著高于對照組的85.19%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率比較(n=54，例，%)

2.2 2組NIHSS評分、MRS評分比較

治療后，2組NIHSS評分、MRS評分均降低(P<0.05)，且觀察組上述評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NIHSS、MRS評分比較(n=54，分，

2.3 2組血管再通率比較

治療后，觀察組血管再通率為87.04%，顯著高于對照組的77.78%(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血管再通率比較(n=54，例，%)

2.4 2組血液流變學指標比較

治療后，2組HSV、LSV、PV、HCT、ESR均降低(P<0.05)，觀察組上述血液流變學指標均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血液流變學指標比較

3 討論

隨著人口老齡化的到來，心腦血管疾病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，相關(guān)調(diào)查顯示腦卒中是腦血管疾病的第二位病死原因，同時也是第一位長期致殘原因，而AIS是其常見類型，已經(jīng)成為影響居民健康的重要問題[7]。AIS的發(fā)生除與年齡相關(guān)外，還與大動脈粥樣硬化、心源性疾病、穿支動脈疾病等關(guān)系密切[8]。靜脈溶栓是治療AIS的主要手段，近年來，隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，動脈溶栓也逐漸應用于臨床。靜脈溶栓治療有嚴格的時間窗要求，通過采用溶栓藥物溶解梗死病灶栓子，以改善血液循環(huán)、減小梗死面積，是降低疾病致殘率的有效方法。動脈取栓則將支架置入狹窄動脈血管，釋放后停留一段時間再取出，可有效吸出栓子，促進狹窄或閉塞動脈建立側(cè)支循環(huán)，進而改善腦組織血流灌注[9]。雖然上述治療手段可有效恢復腦組織血流灌注，但靜脈溶栓存在再通率低、時間窗窄、出血風險高等缺點；Solitaire取栓存在損傷血管內(nèi)皮、破壞血腦屏障等風險；因而臨床運用具有一定的局限性[10]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，AIS可歸屬于祖國醫(yī)學“中風”范疇，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、言語不利等為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病突然，病情進展迅速。中醫(yī)認為本病的發(fā)生主要是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因勞逸不當、情志不暢、飲食不節(jié)或外邪侵襲等，造成臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，肝陽上亢，從而引發(fā)一系列癥狀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有載：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)……邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死?！币陨蠗l文提示本病預后較差，甚則危及生命。對于本病的治療，中醫(yī)強調(diào)急性期應救陰回陽固脫，需開竅醒神與扶正固脫并用；恢復期則多為虛實夾雜，應扶正祛邪，標本兼顧，益氣養(yǎng)血。疏血通注射液由水蛭、地龍的有效成分提取而成，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡之功效?，F(xiàn)代藥研究發(fā)現(xiàn)水蛭素具有抗凝、溶栓、抗動脈粥樣硬化及降低血液黏度等作用，可以降低缺血后腦細胞損傷率，從而保護缺血腦細胞。地龍有效成分蚓激酶樣物質(zhì)可有效降解纖維蛋白，激活纖溶酶原形成纖溶酶，抑制血小板聚集[11]。本研究結(jié)果顯示，加用疏血通注射液治療后，臨床總有效率提高，且觀察組NIHSS評分、MRS評分顯著低于對照組，說明疏血通注射液對改善神經(jīng)功能缺損具有積極作用；隨訪3個月，觀察組血管再通率高于對照組，說明疏血通注射液遠期療效更佳。血液流變學改變、血液黏度增高是發(fā)生腦血管事件的危險因素。聯(lián)合疏血通注射液治療后，患者血液流變學指標HSV、LSV、PV、HCT和ESR均明顯降低，提示疏血通注射液對降低血液黏度、改善血液流變學具有一定效果，但其發(fā)揮治療作用的具體機制需進一步深入研究。

綜上，疏血通注射液聯(lián)合動脈取栓治療AIS可提高治療效果，其能有效改善患者神經(jīng)功能和血液流變學指標，提高血管再通率，值得臨床推廣和應用。