沙 鵬

（大連市甘井子區(qū)特殊教育中心 遼寧大連 116033）

自發(fā)性共同注意（Initiating Joint Attention）是兒童早期社會(huì)交往發(fā)展中的一種協(xié)調(diào)性注意能力，用以主動(dòng)協(xié)調(diào)同伴及其共同感興趣事物三者之間的注意力[1]。自發(fā)性共同注意是兒童共同注意最根本的表現(xiàn)[2]，具體包括視線轉(zhuǎn)換（Alternate）、指示（Point）與展示（Show）三種行為。研究表明，自發(fā)性共同注意缺陷是孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，共同注意是兒童社會(huì)交往行為最早出現(xiàn)的萌芽；其二，幾乎所有孤獨(dú)癥兒童均存在著共同注意缺陷；其三，共同注意缺陷是孤獨(dú)癥兒童特有的缺陷，可以辨別孤獨(dú)癥與其他疾病[3]。同時(shí)，自發(fā)性共同注意能力還與孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言、模仿及社會(huì)互動(dòng)等社會(huì)交往能力密切相關(guān)[4-6]，因而應(yīng)加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的早期干預(yù)。

隨著干預(yù)理論與技術(shù)的發(fā)展，自然取向的方法在孤獨(dú)癥兒童行為干預(yù)中的應(yīng)用日益廣泛。自然的干預(yù)方法偏重對(duì)孤獨(dú)癥兒童行為的誘發(fā)，其變了以往以研究者采用固定材料在實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行的干預(yù)模式，著眼于適用性與實(shí)用性，主張以孤獨(dú)癥兒童的主要看護(hù)者為執(zhí)行者采用其感興趣的事物在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中執(zhí)行干預(yù)。在自然取向的孤獨(dú)癥兒童行為干預(yù)方法中，系統(tǒng)提示法（Systematic Prompt Training）具有代表性，其實(shí)施路徑為：研究者以被試的語(yǔ)言能力與認(rèn)知能力為依據(jù)制定多階提示階段，而后結(jié)合刺激提示與反應(yīng)提示，由強(qiáng)到弱地對(duì)被試進(jìn)行輔助提示以誘發(fā)目標(biāo)行為[7]?；谙到y(tǒng)提示法在孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意干預(yù)中的適切性，本研究運(yùn)用跨行為多基線的單一被試實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并采用觀測(cè)與訪談相結(jié)合的研究方法，旨在探究應(yīng)用基于自然取向的系統(tǒng)提示法干預(yù)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的效果。

一、研究對(duì)象與研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象。為保障研究結(jié)果的信度與效度，研究以障礙典型與參與能力足夠?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，最終選取被試X與被試Y為研究對(duì)象。兩名被試的平均年齡為44.5個(gè)月，均由權(quán)威的精神科專家使用《美國(guó)精神疾病診斷手冊(cè)（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSM-V）被診斷患孤獨(dú)癥，并經(jīng)《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Scale）加以評(píng)估確保其障礙的典型性。同時(shí)，順應(yīng)自發(fā)性共同注意干預(yù)的需要，需要被試具備一定的語(yǔ)言理解與社會(huì)互動(dòng)能力。經(jīng)《Reynell語(yǔ)言發(fā)展量表》（Reynell Developmental Language Scales）測(cè)量，兩名被試語(yǔ)言理解能力的平均發(fā)展年齡為29.5個(gè)月；經(jīng)Vineland適應(yīng)性為量表—第二版》（Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition）測(cè)量，兩名被試社會(huì)互動(dòng)能力的平均發(fā)展年齡為32個(gè)月；此外，經(jīng)《孤獨(dú)癥兒童評(píng)定量表》（Child Autism Rating Scale）測(cè)定，兩名被試的障礙程度均為中度。研究對(duì)象的具體情況詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的具體情況

（二）研究設(shè)計(jì)。就實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)而言，研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并具體運(yùn)用跨行為多基線的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型。實(shí)驗(yàn)包含三個(gè)階段，依次為基線期（A1）、干預(yù)期（B）與維持期（A2）。基線期對(duì)被試做三輪以上觀測(cè)，達(dá)到穩(wěn)定水平后進(jìn)入干預(yù)期；干預(yù)期每次只對(duì)一個(gè)行為實(shí)施干預(yù)，其他行為仍處在基線期，待該行為通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)后即進(jìn)入維持期；維持期再對(duì)被試的行為做三輪觀測(cè)。每輪干預(yù)30分鐘，每周三輪，具體干預(yù)輪數(shù)視被試對(duì)自發(fā)性共同注意行為掌握的情況而定。實(shí)驗(yàn)期間兩名被試相互獨(dú)立，彼此不受影響；就研究方法而言，研究以觀察與測(cè)量法為主、以訪談法為輔。采用測(cè)量工具對(duì)被試的自發(fā)性共同注意能力進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量，并在研究結(jié)束后對(duì)被試的主要看護(hù)者進(jìn)行訪談，以了解被試自發(fā)性共同注意能力在參與研究前后的具體變化。

本研究的自變量為：運(yùn)用基于自然取向的系統(tǒng)提示法干預(yù)被試自發(fā)性共同注意的干預(yù)方案；因變量為：被試自發(fā)性共同注意能力的變化，即被試自發(fā)性共同注意行為在基線期、干預(yù)期與維持期出現(xiàn)次數(shù)的變化。對(duì)無(wú)關(guān)變量采用恒定法控制，被試間相互獨(dú)立，彼此不受影響，且在研究期間不接受任何與研究相關(guān)的教育或訓(xùn)練。

二、測(cè)量工具與干預(yù)實(shí)施

（一）測(cè)量工具。本研究自發(fā)性共同注意能力的測(cè)量采用《早期社會(huì)溝通量表》（Early Social Communication Scale）中的自發(fā)性共同注意任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在觀測(cè)過(guò)程中，被試每出現(xiàn)一次目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為即記錄得1分，自發(fā)性共同注意的測(cè)量行為與測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表2。

表2 自發(fā)性共同注意的測(cè)量行為與測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

（二）干預(yù)實(shí)施。

1.干預(yù)方法。本研究應(yīng)用基于自然取向的系統(tǒng)提示法干預(yù)兩名被試的自發(fā)性共同注意?；谘芯磕康募氨辉嚨恼J(rèn)知特點(diǎn)與社會(huì)交往水平，研究中的系統(tǒng)提示具體包含著四階水平：一階：語(yǔ)言結(jié)合肢體提示；二階：語(yǔ)言結(jié)合示范提示；三階：語(yǔ)言提示；四階：物理空間提示。在系統(tǒng)提示干預(yù)方法的應(yīng)用中，遵循著循序降階的原則，即提示量由強(qiáng)到弱（Most-to-Least）。具體操作為：先通過(guò)非結(jié)構(gòu)化測(cè)量確定被試的初始提示水平，再循序逐漸減弱提示水平實(shí)施干預(yù)，直到被試通過(guò)當(dāng)前目標(biāo)行為的最后一級(jí)提示系統(tǒng)，進(jìn)入維持期并開(kāi)展下一目標(biāo)行為的干預(yù)。

2.干預(yù)執(zhí)行者、環(huán)境與材料。自然取向的自發(fā)性共同注意干預(yù)方案相較于行為取向在干預(yù)執(zhí)行者、干預(yù)環(huán)境與干預(yù)材料三方面均存在著差異。就干預(yù)執(zhí)行者而言，研究選取了兩位被試的主要看護(hù)者——母親，其具有如下優(yōu)勢(shì)：首先，親子關(guān)系最為密切；其次，家長(zhǎng)可以從早到晚、隨時(shí)隨地的提供生活經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)孩子發(fā)展與學(xué)習(xí)；最后，家長(zhǎng)提供的學(xué)習(xí)與互動(dòng)機(jī)會(huì)遠(yuǎn)多于專業(yè)人員[8]。兩位母親的平均年齡為35.5歲均具備大學(xué)本科以上學(xué)歷，知曉自發(fā)性共同注意的概念與價(jià)值并完全支持并配合本研究的開(kāi)展。同時(shí)，研究者還系統(tǒng)培訓(xùn)了兩位母親自發(fā)性共同注意干預(yù)執(zhí)行的能力，并在干預(yù)結(jié)束后對(duì)其干預(yù)行為進(jìn)行了忠誠(chéng)度檢驗(yàn)，以保障研究的信度；就干預(yù)環(huán)境而言，研究選擇在被試熟悉的家庭環(huán)境中展開(kāi)，干預(yù)區(qū)域放置干預(yù)材料、一張桌子、兩把相向的椅子與兩臺(tái)相向的攝像機(jī)，周圍無(wú)其他干擾物，避免無(wú)關(guān)刺激的干擾，使被試能夠更快融入干預(yù)情境，保障干預(yù)實(shí)施的有序性；就干預(yù)材料而言，研究通過(guò)前期的觀察與訪談了解了被試喜歡的事物，后經(jīng)篩選，被試X以一套10個(gè)同材質(zhì)、同規(guī)格的汽車模型為干預(yù)材料，被試Y則以一套10塊同材質(zhì)、同規(guī)格的插塊玩具為干預(yù)材料。以被試喜歡的事物為干預(yù)材料能夠更好的激發(fā)其參與干預(yù)的動(dòng)機(jī)，提升干預(yù)的效果。同時(shí)，當(dāng)被試出現(xiàn)目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為時(shí)，會(huì)給予被試及時(shí)且適切的強(qiáng)化，強(qiáng)化形式以自然強(qiáng)化為主，具體包括表?yè)P(yáng)性語(yǔ)言與親密性動(dòng)作，著力使被試逐漸建立起行為與強(qiáng)化之間的聯(lián)結(jié)。

3.干預(yù)程序。本研究每輪設(shè)置10個(gè)相同的干預(yù)情境，觀測(cè)被試在不同階提示水平下自發(fā)性共同注意行為出現(xiàn)的次數(shù)?；€期對(duì)被試進(jìn)行三輪以上觀測(cè)，待達(dá)到穩(wěn)定水平后進(jìn)入干預(yù)期（水平穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)間連續(xù)兩次極差小于1個(gè)單位）；干預(yù)期每次僅干預(yù)一個(gè)自發(fā)性共同注意行為，其他行為仍處于基線期，在設(shè)置的10個(gè)相同的情境中，當(dāng)被試的自發(fā)性共同注意行為連續(xù)三輪出現(xiàn)次數(shù)不少于8次時(shí)，即進(jìn)入到下一提示水平，在結(jié)束第四階提示水平后，即進(jìn)入維持期；在維持期再對(duì)被試當(dāng)前自發(fā)性共同注意行為進(jìn)行三輪觀測(cè)。

通過(guò)對(duì)被試的觀察與前測(cè)，被試X的視線轉(zhuǎn)換行為在基線期就達(dá)到了天花板水平（天花板水平標(biāo)準(zhǔn)：被試的目標(biāo)行為在連續(xù)三次的基線期觀測(cè)中出現(xiàn)率均為100%），因而以指示行為作為被試X起始干預(yù)行為；被試Y在干預(yù)前各項(xiàng)自發(fā)性共同注意行為均未展現(xiàn)，因而以視線轉(zhuǎn)換行為作為被試Y起始干預(yù)行為。

（二）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與檢驗(yàn)。基線期（A1）與維持期（A2）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采用視覺(jué)分析與C統(tǒng)計(jì)相結(jié)合的方法,用以分析階段內(nèi)的穩(wěn)定性與階段間數(shù)據(jù)的變化程度；干預(yù)期（B）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采用量表觀測(cè)。

為保證研究的信度與效度，研究進(jìn)行了觀察者一致性檢驗(yàn)與干預(yù)忠誠(chéng)度檢驗(yàn)。觀察者一致性檢驗(yàn)采用總一致性（頻數(shù)比），在研究過(guò)程的每個(gè)階段隨機(jī)抽取30%的干預(yù)錄像視頻，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的觀察者參照量表編碼與賦分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被試的表現(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量，經(jīng)計(jì)算，兩名觀察者與研究者的一致性百分比分別為94%與92%，均超過(guò)了85%的標(biāo)準(zhǔn)要求；干預(yù)忠誠(chéng)度由研究者與執(zhí)行者在每輪干預(yù)結(jié)束后結(jié)合錄像進(jìn)行檢驗(yàn)。

三、研究結(jié)果與討論

（一）研究結(jié)果。被試X接受了指示與展示行為的干預(yù)，其在各個(gè)階段行為的變化詳見(jiàn)圖1；被試Y接受了實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換、指示與展示行為的干預(yù)，其在各個(gè)階段行為的變化詳見(jiàn)圖2。被試各自發(fā)性共同注意行為階段內(nèi)與階段間的統(tǒng)計(jì)表詳見(jiàn)表3。

圖1 被試X干預(yù)行為變化折線圖

圖2 被試Y干預(yù)行為變化折線圖

表3 被試各自發(fā)性共同注意行為階段內(nèi)與階段間統(tǒng)計(jì)表

1.觀測(cè)結(jié)果。由圖1、表3可知，被試X的指示（C=0.50，Z=1.55，P=0.061）與展示（C=0.47，Z=1.39，P=0.082）行為的基線期與維持期測(cè)量結(jié)果呈邊緣顯著性差異。兩個(gè)行為在基線期與維持期的數(shù)值重疊比均為0%，水平范圍分別從4-6增加至7-8、2-3增加至5-6，平均數(shù)分別從4.8增加至7.3、2.3增加至5.7。由此，被試X的指示與展示兩項(xiàng)自發(fā)性共同注意行為取得了不同程度的進(jìn)步；由圖2、表3可知，被試Y的視線交替（C=0.65，Z=2.05，P=0.020）與指示（C=0.69，Z=2.03，P=0.021）行為的基線期與維持期測(cè)量結(jié)果呈顯著性差異、展示（C=0.50，Z=1.47，P=0.071）行為的基線期與維持期測(cè)量結(jié)果呈邊緣顯著性差異。其中，視線交替與指示行為在基線期與維持期的數(shù)值重疊比均為0%，水平范圍分別從4-6增加至8-9、2-3增加至6-8，平均數(shù)分別從5.0增加至8.3、2.3增加至7.0。展示行為雖然在基線期與維持期的數(shù)值重疊比均為33%，但是水平范圍與平均值分別從0-1增長(zhǎng)至1-2、0.3增長(zhǎng)至1.7。由此，被試Y的視線交替、指示與展示三項(xiàng)自發(fā)性共同注意行為亦取得了不同程度的進(jìn)步。

2.訪談結(jié)果。在干預(yù)結(jié)束后，研究者就被試在干預(yù)前后自發(fā)性共同注意能力在日常生活中的變化對(duì)其主要看護(hù)者進(jìn)行了訪談。兩位被試的主要看護(hù)者均認(rèn)為除展示行為，被試其他自發(fā)性共同注意行為取得了顯著性進(jìn)步。例如，被試Y的主要看護(hù)者在訪談中提到：以前去超市，當(dāng)想要某個(gè)商品時(shí)只會(huì)死死地盯著它而不會(huì)看著我或指著它征求我的意見(jiàn)。在接受自發(fā)性共同注意干預(yù)之后，當(dāng)他有想要的商品時(shí)會(huì)摸摸它并看向我，偶爾還出現(xiàn)指示的行為，指向他想要的商品再看向我，但是干預(yù)前后他的展示行為沒(méi)有什么進(jìn)步，在生活中鮮有出現(xiàn)。

綜上所述，運(yùn)用基于自然取向的系統(tǒng)提示干預(yù)方法能夠不同程度提高孤獨(dú)癥兒童的自發(fā)性共同注意能力，其中視線交替與指示行為的干預(yù)效果及維持性均顯著優(yōu)于展示行為。

（二）討論。

1.產(chǎn)生預(yù)期干預(yù)效果的原因分析。本研究達(dá)成了預(yù)期的干預(yù)效果，其原因分析如下：第一，基于自然取向的系統(tǒng)提示法有效。系統(tǒng)提示法重在培養(yǎng)研究者與兒童之間的正向情感關(guān)系分享，其由強(qiáng)到弱的干預(yù)實(shí)施原則符合孤獨(dú)癥兒童的生理認(rèn)知特點(diǎn)，能夠使其直觀了解到各階段的目標(biāo)行為及提示水平，提升了其對(duì)自發(fā)性共同注意的內(nèi)化能力。同時(shí)，系統(tǒng)提示法以孤獨(dú)癥兒童的世界為干預(yù)的出發(fā)點(diǎn)，順應(yīng)了其學(xué)習(xí)特點(diǎn)，并能夠循序漸進(jìn)地促成其對(duì)自發(fā)性共同注意的掌握；第二，基于自然取向的干預(yù)實(shí)施適切。一方面，由于孤獨(dú)癥兒童群體的差異性較大，研究通過(guò)觀察與訪談的方式對(duì)被試進(jìn)行了全面的了解，通過(guò)了解其興趣愛(ài)好、出現(xiàn)極端情緒的反應(yīng)與調(diào)控及易受干擾的事物，既有利于吸引被試更好地參與干預(yù)，又有利于保證干預(yù)過(guò)程有序進(jìn)行。另一方面，以母親為執(zhí)行者在家庭環(huán)境中選用被試喜好的材料實(shí)施干預(yù)順應(yīng)了“從生活中來(lái)、到生活中去”的自然干預(yù)原則，減少了行為應(yīng)用的遷移，便于被試目標(biāo)行為的習(xí)得與泛化；第三，基于自然取向的強(qiáng)化適時(shí)。強(qiáng)化是對(duì)反應(yīng)的回饋，研究注重自然強(qiáng)化的適時(shí)性，當(dāng)被試出現(xiàn)目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為時(shí)，即給予其及時(shí)的強(qiáng)化，使其逐漸建立起正確反應(yīng)與獲得強(qiáng)化之間的正向聯(lián)結(jié)，提高了干預(yù)的可持續(xù)性。此外，以自然強(qiáng)化為主的干預(yù)形式也避免了被試對(duì)于物質(zhì)強(qiáng)化的依賴，使其所習(xí)得的自發(fā)性共同注意能力能夠更為廣泛地應(yīng)用在各個(gè)生活情境之中，保證了干預(yù)的長(zhǎng)效性。

2.產(chǎn)生干預(yù)效果存在差異的原因分析。本研究干預(yù)效果的差異主要表現(xiàn)為被試間與不同自發(fā)性共同注意行為間干預(yù)效果的差異兩方面，原因分析如下：就被試間干預(yù)效果的差異而言，被試X的干預(yù)效果與維持效果優(yōu)于被試Y。究其原因，一方面，被試X的生理年齡為48個(gè)月，其生理年齡高于被試Y，因而在接受干預(yù)后其自發(fā)性共同注意的發(fā)展更優(yōu)。另一方面，經(jīng)《孤獨(dú)癥兒童評(píng)定量表》測(cè)定，被試X的障礙程度較低且自發(fā)性共同注意起始能力更強(qiáng)也使得其干預(yù)效果更為顯著；就不同自發(fā)性共同注意行為間干預(yù)效果的差異而言，兩名被試展示行為的干預(yù)效果與維持效果明顯不及其他自發(fā)性共同注意行為。究其原因，展示行為的操作性定義為兒童高舉活動(dòng)中的物品至研究者臉部的高度，其是高級(jí)自發(fā)性共同注意行為用以表達(dá)分享，需要兒童更強(qiáng)的主動(dòng)性與內(nèi)在動(dòng)機(jī)，而孤獨(dú)癥兒童內(nèi)在動(dòng)機(jī)的激發(fā)極為困難，因而其展示行為相較于其他自發(fā)性共同注意行為更難發(fā)展，需要更長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)與更為多元的輔助手段。

四、反思與展望

自發(fā)性共同注意是兒童社會(huì)交往能力發(fā)展的基礎(chǔ)，自發(fā)性共同注意的發(fā)展會(huì)促進(jìn)兒童社會(huì)發(fā)展能力的表現(xiàn)。藉由自然取向方法干預(yù)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的有效性，后續(xù)相關(guān)研究可以著重從以下幾方面開(kāi)展：

首先，重視家長(zhǎng)執(zhí)行干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化。家長(zhǎng)執(zhí)行孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意干預(yù)有利于發(fā)揮親子關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，充分保證了干預(yù)的生態(tài)效度，但家長(zhǎng)在執(zhí)行干預(yù)之前，研究者應(yīng)為家長(zhǎng)提供詳盡且操作性強(qiáng)的干預(yù)方案，確保其執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)并保證干預(yù)忠誠(chéng)度，使被試的自發(fā)性共同注意行為得以更好地養(yǎng)成。其次，加強(qiáng)系統(tǒng)提示與強(qiáng)化的有機(jī)結(jié)合。系統(tǒng)提示法有利于研究者對(duì)被試關(guān)聯(lián)性溝通行為進(jìn)行實(shí)時(shí)反應(yīng)，促進(jìn)了研究者與被試互動(dòng)的頻率與功效，依據(jù)被試的實(shí)際能力合理創(chuàng)建提示系統(tǒng)并遵循由強(qiáng)到弱的原則加以執(zhí)行，當(dāng)被試出現(xiàn)目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為時(shí)輔以及時(shí)、合理的強(qiáng)化，能夠加強(qiáng)被試對(duì)行為與強(qiáng)化的聯(lián)結(jié)，從而增強(qiáng)被試對(duì)自發(fā)性共同注意的掌握。最后，延長(zhǎng)自發(fā)性共同注意行為的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的養(yǎng)成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因而研究者應(yīng)延長(zhǎng)孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，在日常生活中多創(chuàng)設(shè)有益于誘發(fā)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的情境，使其自發(fā)性共同注意得以充分的養(yǎng)成，增強(qiáng)干預(yù)效果的維持與泛化。