韓慶東 黃亞波

隨著顯微神經(jīng)外科以動脈瘤夾閉術(shù)為主要代表的技術(shù)進步以及支架、彈簧圈、血流導(dǎo)向裝置等介入材料的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤的治療取得顯著進步，但顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤的治療仍是神經(jīng)外科棘手的技術(shù)難題［1?3］。此種類型動脈瘤瘤體占位效應(yīng)明顯而操作困難、瘤腔內(nèi)血栓累及重要分支、血栓導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后缺血性腦損傷、影像學表現(xiàn)不典型而易誤診，甚至永久性病殘率和病死率高達7%和6%，給外科手術(shù)治療帶來嚴重挑戰(zhàn)［4?5］。蘇州大學附屬第一醫(yī)院近7年采用以顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)為主的外科手術(shù)治療15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤患者，回顧總結(jié)此種類型動脈瘤的臨床和影像學特點、手術(shù)療效和安全性，以為這一復(fù)雜腦血管病的診斷與治療提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）經(jīng)DSA證實為顱內(nèi)動脈瘤。（2）術(shù)前橫斷面CT或MRI顯示的動脈瘤直徑與DSA所示不一致，提示瘤腔內(nèi)血栓形成［4］。（3）動脈瘤直徑>1.50 cm為大型動脈瘤，直徑>2.50 cm為巨大型動脈瘤。（4）均行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。（5）所有患者及其家屬均對手術(shù)方案知情并簽署知情同意書。

2.排除標準（1）動脈瘤外壁破裂致蛛網(wǎng)膜下腔新發(fā)血栓。（2）術(shù)前DSA、CT或MRI顯示動脈瘤腔完全閉塞的血栓性動脈瘤。（3）感染性動脈瘤、夾層動脈瘤或外傷性假性動脈瘤。

3.一般資料選擇2013年3月至2020年7月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤患者共15例，其中，男性6例，女性9例；年齡27~76歲，平均（52.33±8.61）歲；臨床主要表現(xiàn)為頭痛占6/15，肢體乏力占4/15，視物模糊占3/15，面部麻木占2/15，上瞼下垂占2/15，體檢發(fā)現(xiàn)占1/15（例7）。15例術(shù)前均行頭部CT檢查，11例可見動脈瘤內(nèi)含程度不同的鈣化，呈典型“靶征”；9例行MRI檢查，可見高低信號的動脈瘤及瘤內(nèi)流空信號影；15例均行DSA檢查，14例明確診斷、1例結(jié)合CT、MRI或CTA懷疑血栓性動脈瘤或顱內(nèi)占位性病變，術(shù)中證實診斷。術(shù)前DSA或CTA測量動脈瘤最大徑1.50~2.50 cm（大型）9例，>2.50 cm（巨大型）6例；動脈瘤分別位于頸內(nèi)動脈（ICA）床突旁段7例和床突上段3例，大腦中動脈（MCA）3例，頸內(nèi)動脈分叉部2例；均動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），Hunt?Hess分級Ⅰ級12例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例。

二、研究方法

1.術(shù)前評估術(shù)前均行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）和球囊閉塞試驗（BOT）評估側(cè)支代償，CT灌注成像（CTP）評估動脈瘤區(qū)腦灌注情況，需取橈動脈（RA）行高流量血管搭橋術(shù)的患者行Allen試驗分析橈動脈管徑特點并于體表標記其長度。

2.手術(shù)方法15例患者均行開顱手術(shù)治療。（1）顳淺動脈?大腦中動脈（STA?MCA）低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤夾閉術(shù)：6例頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤患者采取該術(shù)式。術(shù)前BOT試驗?zāi)褪苄暂^好、CTP提示輕度腦低灌注，前交通動脈（ACoA）和后交通動脈（PCoA）開放，且動脈瘤未累及重要分支；TCD定位術(shù)側(cè)顳淺動脈的體表投影。術(shù)中分離顳淺動脈額支和頂支，常規(guī)經(jīng)翼點入路，將顳淺動脈與大腦中動脈M4段端側(cè)吻合，血管吻合后經(jīng)吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）和TCD監(jiān)測證實橋血管通暢，再同期行動脈瘤夾閉術(shù)（圖1~3）。（2）STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)：2例大腦中動脈M2段巨大型動脈瘤患者采取該術(shù)式，動脈瘤直徑分別為2.70和2.90 cm，均為偏心型血栓性動脈瘤。術(shù)前BOT試驗?zāi)褪苄暂^好、CTP提示輕度腦低灌注，且動脈瘤未累及重要分支。術(shù)中將顳淺動脈與大腦中動脈M4段端側(cè)吻合后行ICGA和TCD監(jiān)測證實橋血管通暢，再同期行動脈瘤切除術(shù)。（3）STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)：1例頸內(nèi)動脈床突上段巨大動脈瘤且夾閉或切除均困難的患者采取該術(shù)式。術(shù)前BOT試驗?zāi)褪苄暂^好、CTP提示輕度腦低灌注，且動脈瘤未累及重要分支。術(shù)中將顳淺動脈與大腦中動脈M4段端側(cè)吻合后行ICGA和TCD監(jiān)測證實橋血管通暢，然后同期行頸內(nèi)動脈顱外段結(jié)扎術(shù)。（4）頸外動脈?橈動脈?大腦中動脈（ECA?RA?MCA）高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)：有2例頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤、1例頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤和1例頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤且同側(cè)大腦前動脈（ACA）A1段纖細患者采取該術(shù)式。術(shù)前BOT試驗?zāi)褪苄暂^差、CTP提示輕度腦低灌注，同側(cè)后交通動脈未開放；Allen試驗陰性后于前臂體表標記橈動脈走行，分離切取橈動脈20 cm備用。切開患側(cè)頸部皮膚，顯露頸外動脈，常規(guī)經(jīng)翼點入路，經(jīng)側(cè)裂顯露大腦中動脈M2段，將橈動脈一端與頸外動脈端側(cè)吻合、另一端與大腦中動脈M2段端側(cè)吻合，血管吻合后經(jīng)ICGA和TCD監(jiān)測證實橋血管通暢，進一步以動脈瘤夾分別近端和遠端夾閉載瘤動脈，孤立動脈瘤。（5）ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)：有1例大腦中動脈巨大型動脈瘤和1例頸內(nèi)動脈分叉部巨大型動脈瘤患者采取該術(shù)式，動脈瘤直徑分別為2.70和2.80 cm，壓迫同側(cè)視神經(jīng)導(dǎo)致視力明顯下降。術(shù)前BOT試驗?zāi)褪苄暂^差、CTP提示腦低灌注，前交通動脈和后交通動脈均未開放。術(shù)中橈動脈一端與頸外動脈端側(cè)吻合、另一端與大腦中動脈M2段端側(cè)吻合后，ICGA和TCD監(jiān)測證實橋血管通暢，再同期行動脈瘤切除術(shù)。所有患者均于術(shù)后1周復(fù)查DSA或者CTA和CTP。

圖1 男性患者，54歲，臨床診斷為左頸內(nèi)動脈床突旁段巨大型血栓性動脈瘤，行左STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)前影像學檢查所見1a橫斷面T2WI顯示，左頸內(nèi)動脈床突旁巨大不規(guī)則血管流空影（箭頭所示）1b，1c DSA顯示左頸內(nèi)動脈床突旁段巨大動脈瘤（箭頭所示）1d CTP之TTP圖顯示左側(cè)大腦半球灌注時間延遲（綠色區(qū)域所示）Figure 1 A 54?year?old male was diagnosed with giant thrombotic left paraclinoid ICA aneurysm and underwent left STA?MCA bypass combined with clipping of aneurysm.Preoperative imaging findings Axial T2WI showed left paraclinoid giant mass with void signal(arrow indicates,Panel 1a).DSA showed giant thrombotic left paraclinoid ICA aneurysm(arrows indicate;Panel 1b,1c).CTP of TTP showed the perfusion of the left cerebral hemisphere under mildly abnormal condition(green areas indicate,Panel 1d).

圖2 該例患者術(shù)中和病理學檢查所見2a術(shù)中臨時阻斷動脈瘤，穿刺抽吸動脈瘤2b TCD微型探頭血管超聲監(jiān)測左大腦前動脈A1段血流速度正常2c大體標本可見術(shù)中切除的動脈瘤壁和血栓2d組織病理學提示血栓性動脈瘤HE染色低倍放大Figure 2 Intraoperative and pathological findings of the patient Puncturing and aspiration of aneurysm following temporary clipping(Panel 2a).TCD microvascular Doppler monitoring the blood flow of left ACA A1 segment(Panel 2b).The pathological aneurysmal sac and thrombus obtained intraoperatively(Panel 2c).Pathological findings showed thrombotic aneurysm(Panel 2d).HE staining low power magnified

圖3 該例患者術(shù)后復(fù)查影像學所見3a CTA顯示左頸內(nèi)動脈床突旁段動脈瘤消失3b正位DSA顯示，左顳淺動脈橋血管供血左大腦中動脈3c CTP之TTP圖顯示，與術(shù)前TTP圖比較，左側(cè)腦低灌注明顯改善Figure 3 Postoperative imaging findings of the patient CTA showed the disappearance of the left paraclinoid ICA aneurysm(Panel 3a).Anteroposterior DSA showed that the graft patency of the left STA supplied the left MCA(Panel 3b).CTP of TTP showing the perfusion of the left cerebral hemisphere was improved compaired with TTP before operation(Panel 3c).

3.預(yù)后評價術(shù)后采用再次入院、門診和電話隨訪相結(jié)合的方式進行隨訪，影像學隨訪為門診復(fù)查CTA和再次入院復(fù)查DSA，觀察夾閉、孤立或切除后動脈瘤是否消失以及橋血管通暢情況。于術(shù)后6個月采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評價手術(shù)預(yù)后，GOS評分4~5為預(yù)后良好，≤3為預(yù)后欠佳。

結(jié) 果

本組15例患者術(shù)前TCD和BOT試驗評估側(cè)支代償良好9例，較差6例；CTP顯示動脈瘤區(qū)輕度低腦灌注13例，重度低灌注2例。15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤患者的臨床資料參見表1。

表1 15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤患者的臨床資料Table 1.Clinical characteristics of 15 patients with large and giant intracranial thrombotic aneurysms

本研究15例患者均順利完成手術(shù)，有6例行STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤夾閉術(shù)，2例行STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)，1例行STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，4例行ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)，2例行ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查DSA或CTA均顯示動脈瘤消失，橋血管通暢。13例患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善；1例（例9）右頸內(nèi)動脈床突上段巨大型血栓性動脈瘤患者，右STA?MCA搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)后7 d突發(fā)右側(cè)額顳部急性硬膜下血腫，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)后呈淺昏迷，予氣管切開和神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（NICU）支持治療，術(shù)后6個月仍為淺昏迷；1例（例12）左頸內(nèi)動脈床突旁段巨大型動脈瘤患者，術(shù)前四肢肌力5級，采用左ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)，術(shù)后第1天其對側(cè)肢體肌力降至3級，急診行CT檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)康復(fù)治療，隨訪15個月后肌力恢復(fù)至5級。

本組患者出院后隨訪6~36個月，平均12.70個月。術(shù)后6個月14例預(yù)后良好（GOS評分4~5），有1例（例9）預(yù)后欠佳（GOS評分≤3）。

討 論

由于血流動力學特點，顱內(nèi)大型和巨大型動脈瘤可表現(xiàn)為血栓性動脈瘤［6］，成為外科手術(shù)的難點，需個體化分析動脈瘤和載瘤動脈的特點，方可選擇適宜的術(shù)式，包括開顱動脈瘤直接夾閉術(shù)，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤夾閉術(shù)、切除術(shù)和孤立術(shù)，以及血管內(nèi)介入栓塞治療等。

術(shù)前CT、MRI、MRA和DSA可以對顱內(nèi)血栓性動脈瘤大小、瘤內(nèi)血栓、瘤壁鈣化程度、瘤腔內(nèi)血栓新鮮程度、載瘤動脈和瘤頸血栓連續(xù)性、瘤頸和瘤體涉及的穿支等進行全面評估［7］，有助于選擇適宜的術(shù)式并預(yù)測手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

顱內(nèi)血栓性動脈瘤的治療需首先分析動脈瘤類型。Lawton等［4］總結(jié)了68例顱內(nèi)血栓性動脈瘤患者特點，并依據(jù)DSA等影像學結(jié)果分為6種類型：（1）同心型，為典型的血栓性動脈瘤。瘤體呈囊狀，DSA顯示瘤體體積較CT或MRI稍小，瘤內(nèi)血栓呈“洋蔥皮”樣分層改變，提示不同時段血栓形成，瘤內(nèi)血栓累及瘤頸。（2）偏心型，瘤內(nèi)血栓附著于瘤頂或瘤壁一側(cè)，不同于同心型，瘤內(nèi)血栓未累及瘤頸。（3）分葉型，瘤頸可被瘤內(nèi)血栓累及，DSA表現(xiàn)為單個囊狀動脈瘤，術(shù)前難以檢出呈多囊狀的動脈瘤，與偏心型的CT或MRI表現(xiàn)相似，常需術(shù)中證實為多發(fā)分葉狀動脈瘤。（4）完全血栓型，DSA顯示載瘤動脈局部不規(guī)則，但瘤內(nèi)對比劑不充盈，因CT或MRI表現(xiàn)類似顱內(nèi)血管畸形或血腫，易誤診［5，8］。（5）管道型，DSA表現(xiàn)為梭形或者蛇形，并存在血栓沿瘤壁自載瘤動脈入口至出口呈現(xiàn)同心或偏心性延伸。（6）彈簧型，曾有動脈瘤彈簧圈栓塞治療史，形成血栓，多為復(fù)發(fā)動脈瘤或者介入栓塞不完全的殘留。本研究15例顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤包括同心型4例，偏心型7例，分葉型1例，管道型2例，彈簧圈型1例，而未納入新發(fā)血栓或完全血栓性動脈瘤。

顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤的治療應(yīng)采取個體化原則［9］。Lawton等［4］認為，有41%同心型和64%偏心型動脈瘤直接夾閉或塑形夾閉，另有41%同心型和64%管道型動脈瘤需顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)。相較于直接夾閉，對于以下情況，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤夾閉術(shù)、切除術(shù)和孤立術(shù)更是不可或缺的選擇［6，10］：（1）瘤頸較寬、瘤頸或瘤壁鈣化明顯或者梭形動脈瘤，無法直接夾閉。（2）瘤體巨大，占位效應(yīng)明顯，伴隨顱底神經(jīng)受壓。（3）載瘤動脈和瘤頸累及重要穿支，直接夾閉可能引發(fā)術(shù)后功能障礙。（4）介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)動脈瘤，尤其是頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤。同時亦不能忽視術(shù)中巨大型動脈瘤影響手術(shù)時，需要臨時阻斷載瘤動脈后動脈瘤穿刺抽吸減壓、逆向抽吸載瘤動脈等輔助方式的重要作用。本研究15例患者分別采取STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤夾閉術(shù)6例，STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)2例，STA?MCA低流量搭橋術(shù)聯(lián)合頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1例，ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)4例，ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤切除術(shù)2例。

術(shù)前和術(shù)中充分評估血流動力學變化，有助于選擇適宜的術(shù)式并減少術(shù)后并發(fā)癥。顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤涉及動脈瘤和載瘤動脈雙重問題，處理動脈瘤的同時需確保載瘤動脈供血區(qū)的腦灌注。本組有9例患者術(shù)前TCD評估載瘤動脈及顳淺動脈額支或頂支血流，為STA?MCA低流量搭橋術(shù)提供了血流動力學指導(dǎo)；有6例患者術(shù)前行雙側(cè)前臂血管超聲Allen試驗，從而選擇合適的橈動脈，行顱內(nèi)外血管高流量搭橋術(shù)。15例患者術(shù)前均行BOT試驗評估載瘤動脈阻斷后的腦缺血耐受程度，如果同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞20分鐘后出現(xiàn)頭暈、肢體肌力下降等腦缺血癥狀，表明頸內(nèi)動脈在孤立動脈瘤后可出現(xiàn)缺血性腦損傷，應(yīng)行高流量血管搭橋術(shù)；如果未出現(xiàn)上述癥狀，進一步行CTP，腦血流量（CBF）≤30ml/100（g·min）則行低流量血管搭橋術(shù)，CBF>30 ml/100（g·min）則提示術(shù)后腦梗死可能性為低風險，則考慮直接夾閉動脈瘤。術(shù)前TCD Matas試驗同樣可以用于評估載瘤動脈側(cè)支代償，TCD監(jiān)測患側(cè)大腦中動脈血流，并壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段，如果出現(xiàn)頭暈和對側(cè)肢體無力、麻木，提示側(cè)支代償較差［11］。術(shù)中ICGA以及顱內(nèi)血管和頸部血管超聲既可評估動脈瘤孤立術(shù)或切除術(shù)的可靠性，以印證術(shù)前評估效果，又可評估顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后橋血管通暢性和載瘤動脈遠端血流，從而盡可能提高術(shù)中腦血流動力學監(jiān)測的安全性，減少術(shù)后手術(shù)相關(guān)缺血性卒中的發(fā)生。然而，術(shù)前BOT試驗、CTP和TCD Matas試驗并不能完全排除術(shù)后缺血性腦損傷的發(fā)生。本組有1例（例12）左頸內(nèi)動脈床突旁段巨大型動脈瘤患者，術(shù)前四肢肌力5級，評價腦血流動力學后行左ECA?RA?MCA高流量搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)，其術(shù)后對側(cè)肢體肌力降至3級，急診CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)康復(fù)治療后肌力恢復(fù)至5級。

顱內(nèi)血栓性動脈瘤患者的手術(shù)預(yù)后值得關(guān)注。Lawton等［4］總結(jié)68例顱內(nèi)血栓性動脈瘤的療效，86.76%（59/68）術(shù)后隨訪期間癥狀改善或無變化，79.41%（54/68）GOS評分達5或4。本組15例患者術(shù)后DSA均提示橋血管通暢和動脈瘤消失，13例術(shù)后臨床癥狀明顯改善；1例術(shù)后對側(cè)肢體肌力下降，急診行CT提示基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)康復(fù)治療后肌力恢復(fù)至5級；1例術(shù)后7天突發(fā)急性硬膜下血腫，手術(shù)治療后呈淺昏迷；無死亡病例。

血流導(dǎo)向裝置、支架輔助彈簧圈栓塞可以輔助顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤的外科手術(shù)［2，12］，但也存在不足，因動脈瘤壁及瘤腔內(nèi)血栓等特點，介入栓塞治療易復(fù)發(fā)或再次破裂出血［13?14］。而單純介入栓塞治療并不能解除絕大多數(shù)血栓性動脈瘤的占位效應(yīng)［3］以及對動眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)等的壓迫癥狀。本組有2例（例3、例14）表現(xiàn)為上瞼下垂、面部麻木等顱底神經(jīng)壓迫癥狀，行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合動脈瘤孤立術(shù)，切開動脈瘤并取出血栓后，上述癥狀消失。

綜上所述，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)可用于個體化治療顱內(nèi)大型和巨大型血栓性動脈瘤，術(shù)前腦血流動力學評估和動脈瘤分型可為治療提供有利支持。

利益沖突無［1］Feng MT,Cao W,Li JN,Yang PF,Fang YB,Xu Y,Hong B,Huang QH,Liu JM.Effect analysis of embolization device for the treatment of large or giant intracranial aneurysms［J］.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2017,14:32?36.［馮 明陶,曹偉,李嘉楠,楊鵬飛,方亦斌,許奕,洪波,黃清海,劉建民.血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)大型和巨大型動脈瘤的效果分析［J］.中國腦血管病雜志,2017,14:32?36.］