余冠東 佟志勇 劉源 王剛 張勁松 初金剛

煙霧?。∕MD）致頸內動脈（ICA）系統(tǒng)供血不足是缺血性和出血性卒中的根本原因。外科手術的主要目標是為缺血腦組織提供人工側支循環(huán)以改善腦灌注，以降低缺血性和出血性卒中的風險［1?2］，常見術式為直接和（或）間接血管搭橋術，最常選擇的受體動脈是大腦中動脈（MCA）［3?4］，但圍手術期和術后隨訪期間仍存在大腦前動脈（ACA）供血區(qū)的缺血風險，尤以兒童風險更大［5］，因此認為，顳淺動脈（STA）?ACA直接搭橋術可能改善大腦前動脈供血區(qū)腦灌注。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院近年收治32例存在額葉缺血的煙霧病患者，分別行STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術（EMS）以及STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術，對比分析兩種術式的療效，以驗證STA?ACA直接搭橋術改善大腦前動脈供血區(qū)灌注的假設。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）煙霧病診斷參照2012年煙霧病（Willis環(huán)自發(fā)性閉塞）診斷治療指南（日本）［6?7］，以及《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識（2017）》［8］。（2）均行STA?腦血管雙搭橋術（包括STA?MCA雙搭橋術及STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術）聯(lián)合顳肌腦貼敷術。（3）均存在術側大腦前動脈供血區(qū)缺血的臨床表現(xiàn)，并經頭部MRI或CT證實。（4）DSA或者CTA存在以下表現(xiàn)之一：①雙側大腦前動脈A1段重度狹窄或閉塞。②術側大腦前動脈A1段重度狹窄或閉塞，對側A1段通暢，但前交通動脈（ACoA）或對側頸內動脈C1段閉塞。③術側大腦前動脈A2段重度狹窄或閉塞。

2.排除標準（1）單側煙霧病患者。（2）煙霧綜合征（MMS）患者。（3）采用STA?腦血管序貫雙搭橋術（包括STA?MCA?STA?MCA序貫雙搭橋術或者STA?MCA?STA?ACA序貫雙搭橋術）聯(lián)合顳肌腦貼敷術［9］。（4）DSA或CTA存在下列表現(xiàn)之一：①術側大腦前動脈A1段通暢或輕至中度狹窄。②術側大腦前動脈A1段重度狹窄或閉塞，但對側A1段和前交通動脈通暢，對側大腦前動脈向術側A2段供血充分。（5）術后失訪，無法評估患者術后臨床表現(xiàn)以及缺血性或出血性卒中是否復發(fā)。

3.一般資料選擇2017年1月至2020年12月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科住院治療的存在額葉缺血的煙霧病患者共32例，男性17例，女性15例；年齡6~60歲、中位年齡35.00（24.50，49.00）歲，其中≥16歲28例（87.50%）、<16歲4例（12.50%）；既往有高血壓占37.50%（12/32）、血脂代謝異常占50%（16/32），吸煙>6個月占31.25%（10/32）、飲酒>6個月占6.25%（2/32）；發(fā)病至手術時間2~1377周，中位時間18.00（8.00，34.50）周，其中，缺血性卒中發(fā)病至手術時間2~69周、中位時間9（5，23）周，出血性卒中發(fā)病至手術時間5~1377周、中位時間32.00（14.75，139.50）周；入院時改良Rankin量表（mRS）評分0~3、中位評分1（0，1），其中≤2者31例（96.87%）、>2者1例（3.13%）。本組有9例患者分期行雙側血管搭橋術，共實施41例次手術，以缺血性卒中發(fā)病23例次（56.10%），以出血性卒中發(fā)病18例次（43.90%）；術前根據(jù)Suzuki和Takaku［10］及Scott和Smith［11］的標準，其中，術側煙霧病鈴木分期Ⅱ期2例次（4.88%），Ⅲ期16例次（39.02%），Ⅳ期18例次（43.90%），Ⅴ期2例次（4.88%），Ⅵ期3例次（7.32%）；雙側手術時間間隔2~20個月，中位時間為3.00（2.50，5.00）個 月。2018年12月以 前 采 用STA?MCA單搭橋術或雙搭橋術，2019年1月以后采用STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術，但因顳淺動脈長度不足或無合適的大腦前動脈受體血管，有些病例僅能采用STA?MCA單搭橋術或雙搭橋術，根據(jù)受體動脈分為STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術組（ACA組，10例計10例次手術）以及STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術組（MCA組，25例計31例次手術），其中有3例雙側行不同術式。兩組患者一般資料比較，除≥16歲和<16歲比例組間差異有統(tǒng)計學意義外（P=0.043），其余各項指標組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。10例行STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術患者的臨床資料參見表2。

表1 ACA組與MCA組患者臨床資料的比較Table 1.The comparison of clinical data between ACA group and MCA group

表2 10例行STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術患者的臨床資料Table 2.Clinical data of 10 cases of STA?ACA and STA?MCA double barrel bypass combined with EMS

二、研究方法

1.手術方法（1）STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術：ACA組10例患者行10例次手術，仰臥位，氣管插管全身麻醉，采取經擴大翼點入路，頭皮手術切口自耳前上行至顳上線水平，再向前內側至中線，沿中線下行至發(fā)際，皮瓣范圍包括顳淺動脈主干、頂支和額支；額顳游離骨瓣內側緣至上矢狀竇，開顱范圍為額上回至顳葉；皮瓣內銳性游離顳淺動脈主干、頂支和額支，游離范圍至頭皮切緣，獲得皮瓣內顳淺動脈全長；將顳淺動脈穿越顳肌隧道置于硬腦膜外，四周懸吊并切開硬腦膜，選擇受體動脈，原則上為直徑大、分支少、游離度好、粉紅色、位于腦表或腦溝內的大腦中動脈和大腦前動脈，選擇外側裂兩側顳上回或額下回表面大腦中動脈即M4段（直徑1.00~1.50 mm）作為一支受體動脈、上矢狀竇橋靜脈附近額上回腦溝內大腦前動脈即A5段（直徑0.50~1.00 mm）作為另一支受體動脈；在受體動脈與腦組織之間植入帶1 mm白色網(wǎng)格的綠色乳膠血管墊片，先將一支顳淺動脈與大腦中動脈M4段端側吻合，再將另一支顳淺動脈與大腦前動脈A5段端側吻合，因受體動脈較顳淺動脈細，尤其是A5段直徑<1 mm，故縱行切開長度為動脈直徑的2~3倍，斜行切開顳淺動脈斷端后追加縱行切口，使受體動脈與顳淺動脈吻合口長度匹配，采用9?0或10?0黑色單絲尼龍血管線行單定點連續(xù)縫合（先縫合腳跟處，即供體動脈與受體動脈相交的銳角），術中行吲哚菁綠熒光血管造影術（ICGA）確認橋血管通暢；將顳肌和硬腦膜縫合貼敷于腦組織表面，以自體硬腦膜修補皮瓣的顳淺動脈床，逐層關顱。（2）STA?MCA雙搭橋術：MCA組25例患者行31例次手術，仰臥位，氣管插管全身麻醉，采取常規(guī)翼點入路，皮瓣和骨瓣范圍包括顳淺動脈主干、頂支和額支、顳肌、顳上回和額下回；選擇外側裂兩側顳上回和額下回表面的兩支大腦中動脈M4段作為受體動脈，將顳淺動脈頂支和額支分別與兩支M4段端側吻合，動脈吻合原則和方法同STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術，術中行ICGA以確認橋血管通暢。將顳肌貼敷于腦組織表面，逐層關顱。

2.療效評價（1）顳淺動脈血流指標：術中確認受體動脈后，修剪顳淺動脈額支和頂支斷端，取下顳淺動脈主干的臨時阻斷夾，以50 ml注射器測量并記錄顳淺動脈額支和頂支斷端切割流量（CF）。術后1周采用日本TOSHIBA公司生產的Aplio 500超聲診斷系統(tǒng)，12 MHz線陣探頭，流量包絡測量軟件測量并記錄顳淺動脈主干血流量，計算公式：顳淺動脈血流量（ml/min）=顳淺動脈平均血流速度（cm/s）×60（s/min）×顳淺動脈截面積（mm2）/100；再進一步計算顳淺動脈切割流量指數(shù)（CFI），計算公式為：顳淺動脈CFI=術后1周顳淺動脈血流量（ml/min）/術中顳淺動脈CF（ml/min）。（2）橋血管通暢性：術中血管吻合后行ICGA，確認橋血管吻合口通暢情況；術后3個月復查DSA，評估橋血管吻合口通暢情況。（3）腦灌注：分別于術前和術后1周行頭部CT灌注成像（CTP），選擇術側額上回和額中回為興趣區(qū)（ROI），直徑3 cm，對側興趣區(qū)的選擇與術側對稱，計算平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）、腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV）相對值，其中，MTT和TTP相對值以對側為基數(shù)，為術側與對側差值；CBF和CBV相對值以對側為基數(shù)，為術側/對側比值。比較手術前后CTP各項指標的變化，判斷術側額葉灌注改善情況。（4）神經功能：分別于入院時和術后1年隨訪期間采用mRS量表評價神經功能改善情況，mRS評分減少為神經功能好轉、不變?yōu)樯窠浌δ軣o變化、增加為神經功能惡化。

3.安全性評價分別于圍手術期和術后1年隨訪期間記錄腦缺血和顱內出血發(fā)生率以及病死率。

4.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用Mann?WhitneyU檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

術中確認受體動脈后，測量顳淺動脈CF值，ACA組CF值低于MCA組且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.011）；術后1周測量顳淺動脈血流量，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.825）；進一步計算顳淺動脈CFI值，ACA組CFI值高于MCA組且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.018，表3）。

表3 ACA組與MCA組患者顳淺動脈血流指標的比較［M（P25，P75）］Table 3.The comparison of blood flow index between ACA group and MCA group[M(P25,P75)]

本組32例患者順利完成41例次手術，行端側吻合82次，術中ICGA顯示橋血管吻合口均通暢。ACA組有6例（6例次）術后4.00（3.50，5.00）個月復查DSA，12個吻合口均通暢，橋血管通暢率100%；MCA組有16例（19例次）術后5（3，7）個月 復查DSA，31個吻合口通暢，橋血管通暢率為81.58%（31/38）；組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.268，P=0.260）。

ACA組有9例（9例次）和MCA組9例（9例次）分別于術前和術后1周行CTP檢查，兩組MTT相對值（P=1.000）、TTP相對值（P=0.947）、CBF相對值（P=0.089）、CBV相對值（P=0.404）差異均無統(tǒng)計學意義（表4）。

表4 ACA組與MCA組患者手術前后CTP指標差值的比較［M（P25，P75）］Table 4.The comparison of difference value of CTP index of patients in ACA group and MCA group before and after surgery[M(P25,P75)]

ACA組 和MCA組 分 別 于 術 后10.00（3.75，15.50）和12（12，12）個月采用mRS量表評價神經功能，ACA組好轉6例次（6/10）、無變化3例次（3/10）、惡化1例次（1/10），MCA組好轉10例次（32.26%）、無變化17例次（54.84%）、惡化4例次（12.90%），組間差異無統(tǒng)計學意義（Z=?1.355，P=0.223）。

圍手術期ACA組有1例次（1/10）出現(xiàn)雙側額葉多發(fā)點狀缺血，未見顱內出血和死亡病例；MCA組有4例次（12.90%）出現(xiàn) 術 側 額 葉 缺 血，1例 次（3.23%）出現(xiàn)術側顳枕葉大面積缺血伴顳葉出血，無死亡病例；兩組腦缺血和顱內出血并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Fisher確切概率法：P=1.000）。ACA組隨訪至術后10.00（3.75，15.50）個月，均未發(fā)生腦缺血、顱內出血和死亡；MCA組隨訪至術后12（12，12）個月，1例次（3.23%）術后1個月時出現(xiàn)術側額葉缺血，無顱內出血和死亡病例；兩組腦缺血并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Fisher確切概率法：P=1.000）。

典型病例

患者（例8）男性，46歲，主因突發(fā)左側肢體無力伴言語不清56天，于2020年8月18日入院?；颊呷朐呵?6天無明顯誘因反復發(fā)作短暫性左下肢無力，每次持續(xù)10分鐘后自行緩解；1個月后出現(xiàn)言語不清。患者12年前發(fā)生腦出血，予對癥藥物治療（具體方案不詳），8年前發(fā)生腦梗死，予對癥藥物治療（具體方案不詳），均未遺留后遺癥；既往有高血壓病史8年，收縮壓最高達180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），服用替米沙坦降壓治療，近期血壓控制良好，吸煙史25年（6支/d）。入院后體格檢查：左利手，部分運動性失語，左下肢肌力4級、左上肢5-級，mRS評分為2。實驗室檢查：血清脂質和血糖均未見異常，血清同型半胱氨酸為24.92 μmol/L（5.46~16.20 μmol/L）。影像學檢查：術前20天（8月7日）DWI顯示，右側額葉皮質下、胼胝體區(qū)片狀高信號影，提示新發(fā)梗死灶（圖1）。DSA顯示，右大腦中動脈重度狹窄，右大腦前動脈閉塞，伴煙霧樣血管（圖2a）；左大腦中動脈重度狹窄，伴煙霧樣血管，前交通動脈不發(fā)達（圖2b）；大腦后動脈（PCA）和頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈側支循環(huán)欠佳（圖2c）；右顳淺動脈額支和頂支發(fā)達，額支末端達中線，長度滿足與大腦前動脈吻合，右腦膜中動脈與枕葉之間有少量側支交通（圖2d）。血管超聲檢測右顳淺動脈主干血流量為21 ml/min。臨床診斷為煙霧病，右側鈴木分期Ⅳ期、左側Ⅱ期。既往曾經發(fā)生腦出血1次、腦缺血1次，此次以右側額葉缺血發(fā)病，且右顳淺動脈額支長度充分，計劃施行以大腦前動脈和大腦中動脈為受體動脈的血管搭橋術。遂于2020年8月27日在全身麻醉下行右STA額支?ACA和右STA頂支?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術。術中可見大腦鐮附近額上回表面大腦前動脈直徑為1 mm，稍小于顳淺動脈額支末端（圖3a），右顳淺動脈主干CF為69 ml/min；行顳淺動脈與大腦前動脈端側吻合時，切開大腦前動脈吻合口的長度為直徑的3倍，10?0黑色單絲尼龍血管線行單定點連續(xù)縫合（圖3b），保留腦膜中動脈及周圍硬腦膜，將顳淺動脈兩支頂支分別與額下回、顳上回表面大腦中動脈端側吻合（圖3c）；再將顳肌和硬腦膜縫合貼敷于額下回和顳葉腦組織表面。術后1周血管超聲檢測右顳淺動脈主干血流量為109 ml/min，CFI值為1.58；術后2個月顳淺動脈血流量為93 ml/min，CFI值為1.34。術后2個月復查CTA和DSA，右顳淺動脈與大腦前動脈和大腦中動脈吻合口通暢，額支血流經吻合口進入大腦前動脈，逆流進入縱裂供應胼周動脈和胼緣動脈，顳深動脈和大腦中動脈側支建立不明顯，煙霧樣血管減少（圖4）。術后3個月，擇期行左STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術，由于患者左側額葉供血充分，故未納入本研究。右STA額 支?ACA和 右STA頂支?MCA雙搭 橋 術 聯(lián) 合顳肌腦貼敷術后6個月復查，未復發(fā)腦缺血和腦出血，mRS評分為2。

圖1 術前1周橫斷面DWI顯示，右側額葉皮質下、胼胝體干偏右片狀高信號影，提示新發(fā)梗死灶（箭頭所示）Figure 1 One week before surgery,DWI showed hyperintensity signals in the right subfrontal cortex and corpus callosum trank,suggesting new infarcts(arrows indicate).

圖2 術前1周DSA所見2a右頸內動脈正位DSA顯示，右大腦中動脈重度狹窄，右大腦前動脈閉塞，伴煙霧樣血管2b左頸內動脈正位DSA顯示，左大腦中動脈重度狹窄，伴少量煙霧樣血管，前交通動脈不顯影2c左椎動脈側位DSA顯示，雙側大腦后動脈和頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈遠端分支較少，提示側支代償欠佳2d右頸外動脈側位DSA顯示，右顳淺動脈額支和頂支發(fā)達，額支末端到達中線，可與大腦前動脈搭橋，右腦膜中動脈與枕葉腦組織之間有少量側支Figure 2 DSA findings one week before surgery The right ICA anteroposterior DSA showed severe stenosis of right MCA,occlusion of right ACA with moyamoya vessels(Panel 2a).The left ICA anteroposterior DSA showed severe stenosis of left MCA with a small amount of moyamoya vessels,and ACoA was weak(Panel 2b).The left VA lateral DSA showed the collateral circulation from PCA to ICA,MCA,ACA was weak(Panel 2c).The right ECA lateral DSA showed frontal branch and parietal branch of right STA was strong.The end of frontal branch could reach the midline,which had opportunity to achieve the bypass surgery.There were a few collateral branches between right middle meningeal artery and occipital lobe brain tissue(Panel 2d).

圖3 術中所見3a右大腦前動脈位于額上回表面，直徑1 mm；大腦前動脈與額葉腦組織之間植入帶1 mm白色網(wǎng)格的綠色乳膠血管墊片3b行右顳淺動脈額支與大腦前動脈端側吻合，白色大腦鐮位于額葉中線側3c行右顳淺動脈頂支的兩支與額下回、顳上回表面大腦中動脈端側吻合，術區(qū)中央淺部為腦膜中動脈及其附著的硬腦膜Figure 3 Findings during operation The right ACA was located on the surface of the superior frontal gyrus,and diameter was 1 mm;a green latex vascular gasket with 1 mm white grid was implanted between ACA and the frontal lobe brain tissue(Panel 3a).The frontal branch of right STA was anastomosed with ACA in end?to?side anastomosis,and the white cerebral falx was located on the midline side of the frontal lobe(Panel 3b).Two branches of the parietal branch of right STA were anastomotic with MCA on the surface of the inferior frontal gyrus and superior temporal gyrus,and middle meningeal artery and its attached endocranium were located in the superficial center of the operation area(Panel 3c).

圖4 術后2個月頭部影像學檢查所見4a CTA顯示，右顳淺動脈與大腦前動脈、右顳淺動脈與大腦中動脈吻合口通暢4b，4c右頸外動脈正位和側位DSA顯示，右顳淺動脈與大腦前動脈、右顳淺動脈與大腦中動脈吻合口通暢4d右頸總動脈正位DSA顯示，右大腦中動脈M1段煙霧樣血管減少Figure 4 Head imaging findings 2 months after surgery CTA showed right STA?ACA,right STA?MCA anastomosis remained patency(Panel 4a).The right ECA anteroposterior and lateral DSA showed right STA?ACA,right STA?MCA anastomosis remained patency(Panel 4b,4c).The right CCA anteroposterior DSA showed moyamoya vessels were reduced in right MCA M1 segment(Panel 4d).

討 論

一、STA?ACA搭橋術治療煙霧病的歷史

關于STA?ACA搭橋術治療煙霧病的文獻相對較少，目前僅檢索到1篇中文文獻［12］和7篇英文文獻［13?19］共計57例，其中1篇來自中國［12］、6篇來自日本［13?18］、1篇 來 自 瑞 士［19］。國 內 劉 承 基 教 授 團 隊 于1981年6月27日完成世界首例STA?ACA搭橋術，以縱裂內走行的胼周動脈作為受體動脈，移植胃網(wǎng)膜動脈［12］。日本新瀉大學Ishii等1982年完成世界第2例STA?ACA搭橋術，以縱裂內走行的胼緣動脈作為受體動脈，移植前臂頭靜脈［13］。日本國立心血管病中心Iwama等［14］于1997年完成世界首例以額上回表面大腦前動脈作為受體動脈、未移植血管的STA?ACA搭橋術。根據(jù)大腦前動脈受體部位、顳淺動脈與大腦前動脈之間是否移植血管、是否雙側大腦前動脈同時吻合，將文獻報道的57例STA?ACA搭橋術分為4種類型：（1）STA?ACA搭橋術：47例。（2）STA?移植血管?ACA搭橋術：5例，移植血管長度為4 cm，其中移植顳淺動脈4例、移植枕動脈1例。（3）STA?胃網(wǎng)膜動脈/頭靜脈?胼周動脈/胼緣動脈搭橋術：2例。（4）雙側STA?ACA同期搭橋術：3例。本研究是世界首項采用STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術與STA?MCA雙搭橋術治療煙霧病的對照研究，亦是國內首例未移植血管的STA?ACA搭橋術治療煙霧病的報道。

二、STA?ACA搭橋術治療煙霧病的必要性

煙霧病患者頸內動脈供血區(qū)存在缺血風險，尤其當大腦前動脈重度狹窄或閉塞、前交通動脈不發(fā)達、大腦前動脈和大腦后動脈軟膜側支代償不理想時，圍手術期和術后隨訪期間大腦前動脈供血區(qū)缺血風險較大。此類患者屬于煙霧病的高危病例。煙霧病的主流外科手術僅將大腦中動脈作為受體動脈行直接搭橋術或間接搭橋術［3］。盡管有文獻報道STA?MCA搭橋術后可通過大腦中動脈與大腦前動脈之間的軟膜側支部分改善大腦前動脈供血區(qū)灌注［20］，但這樣的側支血流量可能并不充分，圍手術期和術后隨訪期間發(fā)生缺血的風險仍較大，尤其是兒童的缺血風險更大［5］，因此本研究采取更積極的STA?ACA直接搭橋術，并與STA?MCA直接搭橋術對比分析療效。我們認為，在條件允許的情況下，原則上應積極實施可以改善大腦前動脈供血區(qū)灌注的外科手術方案，包括STA?ACA搭橋術和骨膜硬膜腦貼敷術（EDPS）［21?22］。骨膜硬膜腦貼敷術簡便易行，但骨膜和硬腦膜供給額葉的血供有限。研究顯示，直接搭橋術預防腦卒中的作用優(yōu)于間接搭橋術［2］。隨著顯微鏡、顯微血管吻合器械、血管縫線等設備、器械和耗材的發(fā)展，以直徑0.50~1.00 mm的額葉表面大腦前動脈為受體動脈的直接搭橋術將逐漸普及［14?19］，有利于提高煙霧病療效、改善大腦前動脈供血區(qū)灌注。

三、STA?ACA搭橋術的技術要點

由于部分顳淺動脈長度不足，無法實現(xiàn)直接搭橋［13?15，19］；顳 淺 動 脈 末 端 和 額 上 回 表 面 大 腦 前 動 脈直徑<1 mm，術者擔心吻合口血流量不足，易導致橋血管閉塞；供體顳淺動脈相對較長，血流阻力相對較大，影響橋血管的長期通暢性，因此，STA?ACA搭橋術治療煙霧病的病例較罕見。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自2019年1月開始挑選顳淺動脈長度理想、大腦前動脈供血區(qū)缺血的煙霧病患者行STA?ACA直接搭橋術，而對于顳淺動脈長度不足者，未行STA?移植血管?ACA搭橋術。該術式的核心為：（1）頭皮切口達中線，皮下銳性游離皮瓣內顳淺動脈全長。（2）額顳游離骨瓣，顯露顳葉和額上回、額中回、額下回。（3）在中線橋靜脈旁腦溝內尋找術野內直徑最大的大腦前動脈作為受體動脈。（4）在大腦前動脈與腦組織之間植入帶1 mm白色網(wǎng)格的綠色乳膠血管墊片。（5）縱行切開大腦前動脈的長度為直徑的2~3倍，斜行切開顳淺動脈斷端后追加縱行切口，使吻合口長度匹配。（6）亞甲藍染色血管壁。（7）以10?0和11?0黑色單絲尼龍血管線行單定點連續(xù)縫合。應注意的是，本研究采取的整塊額顳游離骨瓣開顱方法，與文獻報道的額骨和側裂附近兩個游離骨瓣開顱方法不同［17，19］，整塊游離額顳骨瓣開顱操作更簡便，可以獲得更廣闊的額上回術野，便于尋找到適宜的大腦前動脈受體血管；本研究采用的血管吻合方法也與文獻報道的間斷縫合、大針距縫合、棉片壓迫止血不同［19］，我們的血管吻合方法是寬敞吻合口、適度松緊的單定點連續(xù)縫合，對于吻合口滲漏，采用加針止血而不以棉片壓迫止血，同時兼顧縫合效率和吻合口寬度，有利于獲得更理想的吻合口長期通暢。

四、顳淺動脈血流量和CFI值

與STA?腦血管單搭橋術相比，雙搭橋術是否增加腦過度灌注的風險，是常被討論的問題。本研究有18例次（43.90%）以出血性卒中發(fā)病的煙霧病患者，圍手術期和隨訪期間均未出現(xiàn)腦過度灌注，可能的原因為：（1）術后1周ACA組和MCA組顳淺動脈 血 流 量 分 別 為82.00（62.50，103.00）和75.00（27.90，104.50）ml/min，均明顯低于正常頸內動脈血流量（300 ml/min），因此，STA?腦血管雙搭橋術屬于低流量腦血管重建術，僅可部分緩解頸內動脈系統(tǒng)缺血，故煙霧病患者腦灌注變化較溫和。（2）顳淺動脈的血流通過兩支受體動脈供應兩個區(qū)域，承受顳淺動脈血流的腦組織體積較大，且兩支受體動脈的阻力可以通過額支和頂支的交通互相平衡，從而減少STA?腦血管單搭橋術中顳淺動脈全部血流供應血管網(wǎng)絡欠佳的腦組織“孤島”引起的局部過度灌注。術后顳淺動脈血流量通常大于術中CF值，可能的原因為，術中顳淺動脈顯露于空氣中，溫度低于體溫，處于干燥的大氣壓環(huán)境，術后則進入與腦組織相同的穩(wěn)定溫度、壓力和濕潤環(huán)境中，這樣的環(huán)境有利于其血流量的改善。本研究進一步計算顳淺動脈CFI值，ACA組CFI值為3.57（1.66，4.66），明顯高于MCA組的1.30（0.75，1.70），可能的原因為：（1）ACA組顳淺動脈同時供應缺血的縱裂和外側裂附近的廣泛腦組織，覆蓋的缺血腦組織體積較大。（2）ACA組<16歲的患兒比例較高（4/10例），兒童顳淺動脈CF較低，顳淺動脈和腦血管的延展性較好。ACA組較高的CFI值為橋血管的長期通暢奠定了基礎。

五、STA?ACA搭橋術后橋血管通暢性和療效

日本北海道大學Houkin等［4］發(fā)現(xiàn)，STA?MCA搭橋術后3個月，經DSA確認成年煙霧病患者橋血管通暢率為94%，兒童患者僅為53%。本研究術后4~5個月DSA隨訪顯示，ACA組橋血管吻合口通暢率為12/12，MCA組為81.58%（31/38），雖然差異未達到統(tǒng)計學意義，但這種趨勢的原因可能是兩個吻合口的距離不同，ACA組兩個吻合口分別位于外側裂附近和額上回，距離較遠，顳淺動脈與兩支受體動脈之間的壓力差相互獨立，有利于兩個吻合口保持同時通暢；MCA組兩個吻合口位于外側裂附近額下回和顳上回，距離較近，大腦中動脈網(wǎng)絡較好的煙霧病患者兩支距離較近的大腦中動脈受體血管壓力接近，顳淺動脈與兩支受體動脈壓力差接近，有可能影響兩個吻合口的同時通暢。盡管本研究ACA組獲得較理想的橋血管通暢性和顳淺動脈CFI值，但并未顯著改善患者預后，圍手術期和隨訪期間ACA組與MCA組腦缺血和顱內出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，術后1年神經功能預后差異亦無統(tǒng)計學意義。

六、本研究的優(yōu)勢、局限性和解決方案

本研究作為全球首項STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術與STA?MCA雙搭橋術治療煙霧病的病例對照研究，納入大腦前動脈供血區(qū)缺血的患者，并在相同的STA?MCA單搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術的基礎上，對比分析STA?ACA單搭橋術與STA?MCA單搭橋術的療效，盡可能排除外科手術的干擾因素，是本研究的優(yōu)勢。但是本研究仍存在一定的局限性：（1）病例數(shù)較少。（2）未能收集全部病例的所有觀察指標。（3）ACA組與MCA組成年患者（≥16歲）比例不匹配。今后將采用前瞻性隨機對照研究，組間匹配更理想，觀察指標更完整，隨訪時間更長，從而更全面評估STA?ACA搭橋術治療煙霧病的療效。

綜上所述，STA?ACA和STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術治療大腦前動脈供血區(qū)缺血的煙霧病，橋血管通暢性良好，可以獲得滿意的長期療效；該術式與STA?MCA雙搭橋術聯(lián)合顳肌腦貼敷術相比，顳淺動脈CFI值更高，而術后長期療效相當。

利益沖突無

下期內容預告本刊2021年第8期報道專題為顱底腫瘤，重點內容包括：內鏡顱底外科現(xiàn)狀與展望；內鏡技術在垂體疾病中的應用；個性化內鏡技術在經鼻側顱底手術中的應用；腦橋小腦角腫瘤內鏡手術要點分析；海綿竇神經監(jiān)測在經鼻蝶入路內鏡手術中的初步應用；開顱顯微鏡聯(lián)合內鏡下經鼻蝶入路手術切除侵及顱內的嗅神經母細胞瘤療效分析；內鏡下經鼻蝶入路手術后多激素垂體腺瘤中短期療效分析；顱底腫瘤開顱手術后顱內感染相關危險因素分析