張金梅 頡玙 張敏 雷霆

病人，男性，73歲。因上腹部疼痛不適伴間斷性惡心嘔吐5個月余于2020年11月30日入院。近5個月來體重減輕10 kg。既往史：“慢性胃炎”病史10年。體格檢查：舟狀腹，上腹部壓痛(±)，腹壁呈胃型。腹部CT檢查提示：胃竇-幽門區(qū)壁稍水腫增厚。胃鏡檢查提示：幽門-十二指腸球部潰瘍；局部病理活檢提示:幽門良性病變。消化道造影示:胃下垂，胃內(nèi)大量潴留液，幽門管潰瘍伴瘢痕變形；幽門梗阻。初步診斷：(1)幽門部潰瘍并梗阻；(2)胃潴留。于2020年12月9日全麻行遠(yuǎn)端胃大部分切除畢Ⅱ式胃腸吻合、Braun空腸側(cè)側(cè)吻合、近端空腸造口術(shù)。術(shù)后1周出現(xiàn)腹脹、嘔吐，吐出黃綠色唾液，給予抑酸、促進(jìn)胃動力、保護(hù)胃黏膜等處理后上述癥狀未緩解。考慮術(shù)后胃癱、吻合口炎導(dǎo)致吻合口狹窄或腸粘連導(dǎo)致腸梗阻可能。上消化道造影提示：胃遠(yuǎn)端切除畢Ⅱ式腸吻合術(shù)后，遠(yuǎn)段腸道吻合口(第2段腸腸吻合口)出現(xiàn)梗阻(圖1)。初步診斷：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后輸出袢梗阻。術(shù)后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)各吻合口愈合良好，距Braun吻合口5 cm輸出袢腸管近端明顯擴(kuò)張,部分回腸段嵌頓于胃腸吻合口后側(cè)及橫結(jié)腸前側(cè)裂隙,形成腹內(nèi)疝(Petersen 疝)，壓迫輸出袢腸管，導(dǎo)致梗阻。將嵌頓于胃腸吻合口后方裂隙腸管回納，排列小腸系膜。二次手術(shù)后2天排氣排便，正常進(jìn)食。

圖1 二次手術(shù)前消化道造影(白色箭頭示)：遠(yuǎn)段腸道吻合口出現(xiàn)梗阻

討論P(yáng)etersen疝是指當(dāng)腸管嵌頓于Roux肢體腸系膜與橫結(jié)腸以及其腸系膜之間時所形成的一種特殊類型的內(nèi)疝[1]，亦可見于畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)后，其發(fā)生率極低，僅有0.21%，臨床診斷困難[2]。研究表明體重減輕可增加腸系膜缺損[3]，微創(chuàng)手術(shù)使腸管與鄰近組織粘連較輕，導(dǎo)致腸管具有更好的活動性，從而使其進(jìn)入腸系膜缺損[4]，均可導(dǎo)致Petersen疝發(fā)生。

Petersen疝的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)檢查缺乏特異性，多表現(xiàn)為腸梗阻，嚴(yán)重時出現(xiàn)急性腹膜炎。有研究表明，腹部CT對Petersen疝診斷的敏感性可達(dá)60%，且特異性高，CT多提示有腸系膜腸梗阻、漩渦征、靶樣征、小腸袢異常擴(kuò)張以及沿著腹腔周圍壓迫擴(kuò)張的小腸袢的異常聚集、腸系膜血管充盈、腸壁的增厚和水腫等征象[5]。同時，結(jié)合消化道造影可明確梗阻的具體部位。該病人在畢Ⅱ式胃腸吻合術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，對癥處理未緩解，上消化道造影見輸出袢梗阻，二次剖腹探查確診為Petersen疝。

由于Petersen 疝的罕見性及其臨床表現(xiàn)的非特異性，故早期預(yù)防十分必要。研究表明，Mefix法是預(yù)防Roux-en-Y和畢Ⅱ式重建術(shù)后Petersen疝發(fā)生的一種很好的替代方法[6]；閉合腸系膜缺損可降低內(nèi)疝的發(fā)生率[7]；既往有胃切除術(shù)后Roux-en-Y或畢Ⅱ式吻合術(shù)的病人，臨床資料分析高度懷疑Petersen疝時，應(yīng)立即行手術(shù)探查明確診斷，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。