吳豪 余挺 李麟 殷國江 談世剛 夏中元

動脈穿刺置管監(jiān)測血壓作為臨床常用的有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法，多用于休克、大手術、時間較長、高齡合并有多種基礎疾病以及患有心腦血管疾病需要嚴密監(jiān)測血壓的病人[1-2]。橈動脈因其位置表淺、穿刺完成后易于監(jiān)測管理，為臨床首選穿刺部位[3]。超聲引導可視技術可提高穿刺成功率[4]。當病人存在肥胖、嚴重低血壓、橈動脈細弱、解剖變異、橈動脈彎曲亦或橈動脈痙攣等情況時，常會導致反復穿刺而造成損傷，引起多種并發(fā)癥，甚至穿刺失敗。有研究表明，多次或者長時間穿刺可引起橈動脈內(nèi)膜損傷、出血和血腫，并進一步導致橈動脈痙攣和狹窄，嚴重者可發(fā)生橈動脈閉塞[5]。超聲引導和盲法橈動脈穿刺對穿刺成功率、穿刺時間、穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥的研究已有諸多文獻報道[6-8]。本研究報道不同穿刺方法對橈動脈直徑、遠端血流量、血流量恢復的時間及程度、拔除置管后并發(fā)癥的發(fā)生率的影響。

對象與方法

一、對象

2019年9月1日～2020年9月1日行橈動脈置管病人100例，年齡15～75歲，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。按穿刺方法分為兩組，即盲法橈動脈置管組(M組)、超聲引導下橈動脈置管組(S組)，每組50例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，有可比性，見表1。排除標準：Allen試驗陽性或者可疑陽性病人；嚴重動脈粥樣硬化、鎖骨下動脈狹窄、外周血管疾病；尿毒癥手部動靜脈瘺；曾行介入手術從橈動脈穿刺；手部嚴重外傷史或曾行手術；失血性休克；嚴重高血壓或者術中血壓波動幅度過大；不合作。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.操作前準備： 麻醉開始前評估橈動脈情況，并進行 Allen實驗。兩組病人均采用22G留置針進行動脈置管，穿刺點選擇第二掌橫紋上方1 cm處。

2.盲法橈動脈置管(M組)：在第二掌橫紋上方1 cm處觸摸橈動脈搏動，穿刺針與皮膚呈30°～45°，沿動脈走行方向刺入橈動脈，當穿刺針見回血后放平針尾置管，在穿刺點近心端按壓橈動脈阻斷血流后拔除針芯，接上換能器后固定。

3.超聲引導下橈動脈置管(S組)：在超聲引導下使用平面外方法進行動脈置管。選好穿刺部位，助手將耦合劑涂于探頭表面后，操作者用一次性無菌保護套罩于探頭外，并用橡皮經(jīng)箍緊以固定無菌套，外涂一層活力碘，用超聲探頭定位橈動脈后，觀察其管徑、深淺、走向，將探頭置于第二掌橫紋上方1 cm處，在超聲圖像中央顯示橈動脈(圖1)，并用多普勒模式確認動脈(圖2)。定位準確后，在超聲探頭中線處進針，通過超聲實時顯像引導穿刺針進入橈動脈，確認套管針進入橈動脈并且位置良好以后，置入套管，在穿刺點近心端按壓橈動脈阻斷血流后拔除針芯，接上換能器后固定。

圖1 超聲顯示橈動脈

圖2 多普勒模式顯示橈動脈

4.觀察指標：(1)使用超聲探測第二掌橫紋處橈動脈，選擇動脈血流參數(shù)計算模式記錄T1(動脈置管前)、T2(動脈置管成功后)、T3(拔除動脈置管前)、T4(拔除動脈置管后15分鐘)、T5(拔除動脈置管后1小時)、T6(拔除動脈置管后2小時)、T7(拔除動脈后6小時)、T8(拔除動脈后12小時)8個時間點穿刺橈動脈血管直徑(D,cm)、時間平均最大速度(TAMax,cm/s)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)，并計算第二掌橫紋處橈動脈血管橫截面積(area，cm2)、血流量(flow,F)；(2)比較組內(nèi)和組間各時間點血管直徑(D)、血流量(F)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)的變化以及恢復情況；(3)記錄動脈拔管后血腫、血管痙攣、肢體疼痛、感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生率。橈動脈血管橫截面積=(D/2)2,單位cm2。血流量F=時間平均最大速度TAMax×血管橫切面面積×60 s。

三、統(tǒng)計學方法

結果

兩組病人橈動脈血管D、TAMax、橈動脈遠端F、RI、PI的變化以及恢復情況:組內(nèi)比較，與T1時相比，兩組病人D在T2時減少，T3時逐漸恢復，T4～T5時再度減少，T6時恢復正常；F在T2時減少，T3時逐漸恢復，T4時再度減少，T5～T8時逐漸恢復，兩組病人RI和PI則是在T2升高，T3下降，T4明顯升高，T5～T8逐漸下降；S組F、RI、PI在T8時恢復至T1水平(P>0.05)，M組F、RI、PI在T8尚未恢復至T1水平(P<0.05)；組間比較，T1時兩組病人D、F、RI、PI無明顯差異(P>0.05)，與M組比較，在T2～T5時，S組的D大于M組(P<0.05)，在T2～T8時F大于M組P<0.05)，RI及PI低于M組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時間點D、TAMax、F、RI、PI比較

S組發(fā)生血腫、肢體疼痛、感覺異常并發(fā)癥3例(6%)，M組發(fā)生上述并發(fā)癥10例(20%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討論

有創(chuàng)血壓監(jiān)測在指導手術、重癥、急診處理中有著不可替代的作用[9-10]。一般情況下，橈動脈手部位置淺表，側(cè)支循環(huán)豐富且成功置管后方便管理，是動脈置管的首選部位[11]。傳統(tǒng)動脈置管采用觸摸穿刺法，無論是動脈與穿刺針位置關系，還是進針深度還是角度，操作者只能依據(jù)個人經(jīng)驗及手感判斷，由于橈動脈解剖存在變異、橈動脈搏動強度因人的血壓而異、外周血管疾病影響或者病人過度肥胖易導致觸摸不準確，穿刺存在一定難度。反復穿刺，可能導致血管損傷、局部血腫、血管痙攣，出現(xiàn)穿刺后手部疼痛、感覺異常等并發(fā)癥[12-14]。超聲技術引導下的穿刺置管可以為操作者提供有效的指導[15-17]，能準確顯示橈動脈周圍結構、血管走向以及是否存在解剖變異情況，穿刺過程中根據(jù)超聲顯像對穿刺針的方向、深度以及角度予以引導，使操作更加精準。超聲引導在臨床應用中的優(yōu)勢已被證實，并推薦超聲引導法替代傳統(tǒng)盲法[18]。本研究將病人穿刺后橈動脈的血管內(nèi)徑、遠端血流量的變化以及穿刺損傷后血流指標恢復的時間和恢復質(zhì)量納入比較范圍，在超聲下測量血管D、TAMax、RI、PI、F以及拔除動脈置管后并發(fā)癥的發(fā)生率作為兩種方法的評價指標[19-20]，以提供確切的臨床依據(jù)。

在本研究中，組內(nèi)比較，與T1時相比，兩組病人D在T2時減少，T3時逐漸恢復，T4～T5時再度減少，T6時恢復正常，F(xiàn)在T2時減少，T3時逐漸恢復，T4時再度減少，T5～T8時逐漸恢復，表明動脈穿刺、置管保留以及拔除動脈置管壓迫都對D和F產(chǎn)生了明顯的影響，在T4時D和F減少比T2更嚴重，這可能是動脈置管拔管作為二次損傷和壓迫止血引起的改變，這提示我們更應該關注二次損傷的嚴重性，而且F恢復正常比D的恢復更晚,表明血流的恢復速度是延遲于血管直徑的，血管直徑變窄血流量減少，血管直徑恢復血流量并不一定恢復，因此我們認為血管直徑作為外周血管血流動力學參數(shù)指標之一的準確性值得商榷；兩組病人RI和PI則是在T2升高，T3回降，T4明顯升高，T5～T8逐漸回降，S組F、RI、PI在T8時恢復至T1水平，M組F、RI、PI在T8尚未恢復至T1水平，RI和PI均為反映血管床阻力的指標，可以反應組織血流灌注情況，其值越低，血流灌注越好，數(shù)據(jù)表明隨著侵入性橈動脈穿刺開始，橈動脈RI、PI間接表現(xiàn)出的血流變化和F的變化以及恢復具有一致性,可以更好的反應血流灌注。組間比較，T1時兩組病人D、F、RI、PI無明顯差異，與M組比較，在T2～T5時，S組的D大于M組，在T2～T8時F均大于M組，阻力指數(shù)及搏動指數(shù)均低于M組，表明超聲引導法對D和F的影響明顯小于盲法，并且各項血流參數(shù)恢復的更早，同時S組橈動脈拔管后血管損傷相關并發(fā)癥更低，從而更加印證了超聲引導法較盲法橈動脈穿刺在臨床操作中具有更好的優(yōu)越性。

綜上，超聲引導法較盲法橈動穿刺脈置管對橈動脈損傷小、穿刺點遠端血流影響小，并發(fā)癥發(fā)生率減少，且損傷恢復快。