王軍 陳貴友 張亞偉 馬慧 郭暉 雷偉 李剛 李爽

包莖、包皮過長是泌尿外科常見的男性外生殖器疾病,發(fā)病率分別為4%～7%和21%,在5～13歲男孩中包皮過長或包莖患兒占5%以上[1]。隨著人們生活水平的提高以及大眾衛(wèi)生知識的不斷普及，越來越多的包莖及包皮過長病人加入到包皮環(huán)切術(shù)的隊列，小兒亦不例外[2]。同時，隨著包皮環(huán)切器械的快速發(fā)展，除傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)外，包括鎖扣式包皮套扎器、拉線式包皮環(huán)套器、包皮環(huán)切縫合器等器械亦被廣泛應(yīng)用于小兒包皮環(huán)切術(shù)。本研究通過回顧性總結(jié)我院相關(guān)患兒的臨床資料，以探討不同年齡階段小兒包皮環(huán)切術(shù)式選擇的重要性與合理性。

對象與方法

一、對象

收集2019年1～9月在武漢兒童醫(yī)院泌尿外科病房及日間手術(shù)病區(qū)行包皮環(huán)切術(shù)的患兒病例資料，共1 140例，年齡3～16歲。根據(jù)《兒科學(xué)》中患兒年齡階段劃分標(biāo)準(zhǔn)，將對應(yīng)病例分為三組[3]，其中學(xué)齡前組280例，平均年齡4.3歲(3.0～6.5歲)；學(xué)齡期組620例，平均年齡9.1歲(6.5～13.5歲)；青春期組240例，平均年齡14.6歲(13.5～16.0歲)。根據(jù)不同手術(shù)方式將每組又分為四小組：傳統(tǒng)組、套扎器組、環(huán)套術(shù)組、縫合器組。具體分組情況見下表1。各年齡組間患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒包皮覆蓋尿道外口；上翻能或不能暴露尿道外口或陰莖頭。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在包皮炎、龜頭炎、尿道炎；陰莖畸形、尿道下裂及隱匿性陰莖；過度肥胖；凝血功能異常。

表1 各年齡組患兒分組情況(例，%)

二、方法

所有患兒完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、胸片、心電圖，無明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前備皮、禁食禁飲8小時。除傳統(tǒng)手術(shù)外，均以相應(yīng)測量工具測量在自然非勃起狀態(tài)下陰莖周徑，確定環(huán)或吻合器大小?；純喝⊙雠P位，行喉罩插管全身麻醉，手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。分離包皮與龜頭及冠狀溝間粘連。

1.傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)。以血管鉗提起陰莖背側(cè)正中及腹側(cè)正中包皮，而后以血管鉗斜形夾住包皮，切除多余包皮，電刀充分止血，修整內(nèi)外板后間斷縫合傷口，碘伏消毒后以凡士林紗布環(huán)繞包裹切口,隨后加壓包扎。見圖1。

圖1 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)(術(shù)中) 圖2 鎖扣式包皮套扎器環(huán)切術(shù)(術(shù)中) 圖3 拉線式包皮環(huán)套環(huán)切術(shù)(術(shù)中) 圖4 包皮環(huán)切縫合器環(huán)切術(shù)(術(shù)后第2天)

2.鎖扣式包皮套扎器組(簡稱套扎器組)行包皮環(huán)切套扎器法采用中國商環(huán)。以血管鉗鉗夾包皮內(nèi)外板交界部位，提起背側(cè)包皮及系帶兩側(cè)后套入對應(yīng)型號的內(nèi)環(huán)，內(nèi)環(huán)置入后調(diào)整內(nèi)外板長度，固定內(nèi)環(huán)并將外環(huán)壓于系帶下方，再將外環(huán)扣在內(nèi)環(huán)上并固定剪除多余包皮。傷口不予包扎。見圖2。

3.拉線式包皮環(huán)套術(shù)組(簡稱環(huán)套術(shù)組)行包皮環(huán)套術(shù)采用上海宏圖HK型包皮環(huán)。以血管鉗沿內(nèi)外板交界處提起包皮，放入大小合適的包皮環(huán)切器套于包皮內(nèi)板與陰莖頭之間的適當(dāng)位置,使內(nèi)板高約0.5 cm、系帶處對準(zhǔn)環(huán)套倒V形缺損處、環(huán)套向背側(cè)傾斜約15°左右,用自帶彈力繩牢固結(jié)扎4次,剪除多余包皮。傷口不予包扎。見圖3。

4.縫合器組包皮環(huán)切縫合器法采用江西狼和牌包皮縫合器。以血管鉗沿內(nèi)外板交界處提起包皮,將包皮切割縫合器套入包皮內(nèi)板,鐘罩罩在龜頭上,鐘邊沿位于冠狀溝并與之平行,一般保留內(nèi)板約0.8 cm,用結(jié)扎帶將包皮口固定于拉桿上,調(diào)整完畢后旋入吻合器,按下手柄擊發(fā)切割縫合器,輕柔取出吻合器與切下的包皮,包皮切口一次性環(huán)切及縫合,碘伏消毒后以凡士林紗布環(huán)繞包裹切口,隨后加壓包扎。見圖4。

5.術(shù)中檢測指標(biāo)：術(shù)中出血量(根據(jù)術(shù)中被出血浸潤紗布重量計算出血量)、手術(shù)時間(從麻醉滿意后上翻包皮到包扎結(jié)束后)。

6.術(shù)后處理：根據(jù)小兒體重靜脈補液，術(shù)后6小時進食水，傳統(tǒng)組與縫合器組患兒于術(shù)后第2天拆除傷口包扎之敷料并辦理出院，套扎器組與環(huán)套術(shù)組患兒均于術(shù)后第1天辦理出院。

7.術(shù)后隨訪：所有患兒在我院門診連續(xù)隨訪3個月，記錄術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后縫線/包皮環(huán)脫落時間(從手術(shù)結(jié)束到最后一根縫線脫落/到包皮環(huán)脫落/最后1根釘子脫落)、近期并發(fā)癥(傷口出血、血腫、腫脹、裂開、感染等)、遠期并發(fā)癥(包皮口縮窄、包皮內(nèi)外板過短過長、包皮系帶臃腫等)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

首先對于三組中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、脫落時間變量進行方差齊性檢驗，以P=0.05為界，方差齊性檢驗P<0.05采用Tamhane'T2檢驗，P>0.05采用SNK-q檢驗。對近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥的比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，多個實驗組率的兩兩比較采用Bonferroni方法。最后得出表2～表4。

表2 學(xué)齡前期患兒每組觀察指標(biāo)情況

表3 學(xué)齡期患兒每組觀察指標(biāo)情況

表4 青春期患兒每組觀察指標(biāo)情況

學(xué)齡前患兒傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后疼痛持續(xù)時間和縫線脫落時間最短，并與其他三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過Bonferroni方法顯示，傳統(tǒng)組的近期并發(fā)癥最少，但與環(huán)套術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與套扎器、縫合器兩組對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在遠期并發(fā)癥方面各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

學(xué)齡期患兒套扎器組手術(shù)時間與其他三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出血量最少但與環(huán)套術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通過Bonferroni方法顯示，套扎器組雖然高于縫合器組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但與傳統(tǒng)和環(huán)套器組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在遠期并發(fā)癥方面，套扎器組(0.4%)與縫合器組(8.5%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

青春期患兒縫合器組手術(shù)時間及疼痛持續(xù)時間最短,并與其他三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在出血量方面三種器械比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，傳統(tǒng)法出血量最少。通過Bonferroni方法顯示，在近期并發(fā)癥上，縫合器組的近期并發(fā)癥最少，但與其他三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在遠期并發(fā)癥方面，縫合器組最少，與套扎器組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與傳統(tǒng)和環(huán)套器兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

討論

包皮環(huán)切術(shù)可減少男性相關(guān)疾病的發(fā)生，受到越來越多學(xué)者的認可。相關(guān)研究表明，包皮環(huán)切不僅可降低尿路感染及人類乳頭瘤病毒感染和預(yù)防包皮陰莖頭炎、包皮外口狹窄、包莖嵌頓，還可降低陰莖癌的發(fā)病率[4-8]。有研究表明，切除包皮后可降低艾滋病毒的感染，有助于預(yù)防艾滋病的發(fā)生，使男性患艾滋病的風(fēng)險減少65%[9-12]。鑒于此，包皮環(huán)切術(shù)得到更多病人及家屬的認可。與成人相比，小兒包皮環(huán)切術(shù)有其特殊性，小兒行包皮環(huán)切術(shù)的主要適應(yīng)證是包莖、包皮過長或者包皮過長合并其他疾病(如包皮口囊腫等)，其中有反復(fù)發(fā)生包皮炎或陰莖頭炎者、包皮明顯狹窄環(huán)、無法復(fù)位的嵌頓性包莖、包莖合并膀胱輸尿管反流等[13]。小兒行包皮環(huán)切術(shù)前一定要注意與包皮環(huán)切術(shù)的禁忌證相鑒別，如隱匿性陰莖、尿道下裂、陰莖下彎、陰莖旋轉(zhuǎn)不良等，另外，處于急性期的包皮炎、陰莖頭炎、尿道炎患兒，則不宜緊急行包皮環(huán)切術(shù)。

結(jié)合本組資料，對于學(xué)齡前兒童而言，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)具有恢復(fù)快、疼痛持續(xù)時間也較短、傷口縫合線易于脫落、近期并發(fā)癥少等優(yōu)點，另外，由于學(xué)齡前患兒好動及認知能力有限，采用套扎器、環(huán)套術(shù)或縫合器時易出現(xiàn)包皮傷口撕脫傷等意外風(fēng)險，因此我們推薦學(xué)齡前兒童主要采取此種術(shù)式。對學(xué)齡期兒童而言，我們推薦使用套扎器行包皮環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點有手術(shù)時間短、術(shù)中出血極少、術(shù)后近期并發(fā)癥少、家庭護理簡單等。采用拉線式包皮環(huán)套術(shù)，其作用機理、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后遠期手術(shù)并發(fā)癥與鎖扣式包皮套扎術(shù)一致，盡管拉線式包皮環(huán)費用相對低廉，但該術(shù)式的拉線力量常不易達到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此包皮環(huán)自行脫落時間在個體間有較大的區(qū)別，我們認為鎖扣式包皮環(huán)套術(shù)更為省力、便捷及科學(xué)。對青春期兒童而言，采用該術(shù)式的優(yōu)點有遠期并發(fā)癥少、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、疼痛持續(xù)時間短、傷口縫線(釘)易脫落等，且由于青春期兒童易出現(xiàn)陰莖勃起，采用縫合器手術(shù)患兒可避免勃起時被包皮環(huán)束縛所產(chǎn)生的疼痛感，因此我們推薦青春期兒童宜選用縫合器行包皮環(huán)切術(shù)。

根據(jù)患兒年齡、局部包皮條件及結(jié)合家長意愿，我科對小兒包皮環(huán)切術(shù)實行住院手術(shù)及日間手術(shù)兩種模式，由于行鎖扣式包皮套扎及拉線式包皮環(huán)套患兒傷口無需包扎敷料，且其手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后近期并發(fā)癥少，我們一般對此類患兒實行日間手術(shù)模式管理，即患兒只需住院1天，其術(shù)前檢查均在入院前完成，這樣既可減少患兒的住院時間及費用，又可提高醫(yī)療資源的利用效率。對傳統(tǒng)組及縫合器組包皮環(huán)切手術(shù)患兒，由于需要環(huán)形包扎陰莖部傷口2天，因此需密切觀察其龜頭顏色、傷口出血及全麻手術(shù)后全身情況變化，我們一般采用住院治療模式，即患兒住院3天，術(shù)前檢查均在入院第一天完成，入院后次日接受手術(shù)治療，對術(shù)后局部及全身情況的觀察及護理更為周到，這樣可增加患兒手術(shù)的安全性及舒適性。

結(jié)合本組病例，并根據(jù)我們多年來的臨床經(jīng)驗，我們認為：(1)小兒包皮環(huán)切手術(shù)雖小，但手術(shù)效果的好壞給家庭帶來的影響有時是巨大的，小兒泌尿外科醫(yī)生務(wù)必從手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)方法及手術(shù)器械的選擇、手術(shù)操作過程、術(shù)后康復(fù)及術(shù)后隨診等各個環(huán)節(jié)加以重視。(2)傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)重點在于對包皮內(nèi)外板進行環(huán)形切除，且是器械輔助的包皮環(huán)切手術(shù)基礎(chǔ)，小兒包皮環(huán)切術(shù)后遠期外形及并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者包皮環(huán)切術(shù)的基本功密切相關(guān)。(3)隨著各類包皮環(huán)切輔助器械的不斷出現(xiàn)，雖然提高了醫(yī)生的手術(shù)效率，但并不意味著手術(shù)醫(yī)生完全可以依賴器械的作用而放松對基本技能的學(xué)習(xí)與提高，應(yīng)把“小器官、大手術(shù)”的理念貫穿于小兒包皮環(huán)切術(shù)的每一步。