姜小琴 李惠珍

非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)是膀胱癌的主要臨床亞型，約占初診膀胱癌總數(shù)的75%，5%～25%的NMIBC最終可進展為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)，而后者臨床預后普遍不佳[1]。NMIBC常伴有不同程度的前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，約60%～80%的NMIBC合并良性BPH[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)與經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)分別是治療NMIBC和BPH的主要手段，由于兩種術式的入路途徑、解剖位置毗鄰及術中操作類似，部分泌尿外科醫(yī)生提倡在TURBT同期行TURP治療，但部分學者認為同期TURP可能增加腫瘤細胞在前列腺創(chuàng)面等部位的種植風險，可能增加遠期復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險[3-4]。本研究觀察了TURBT同期TURP治療NMIBC伴良性BPH的安全性及有效性?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

本研究采用回顧性隊列研究，納入2017年1月～2019年1月期間在我院泌尿外科接受TURBT手術治療的NMIBC伴良性BPH病人120例，根據(jù)術式不同分為兩組：TURBT同期TURP治療53例為觀察組，單純行TURBT治療67例為對照組。其中，觀察組年齡49～78歲，平均(72.21±7.14)歲；腫瘤直徑<3 cm44例，≥3 cm9例；單發(fā)腫瘤43例，多發(fā)腫瘤10例；腫瘤分期：Ta期38例，T1期15例；BPH臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期33例，Ⅲ期4例；41例接受術后膀胱灌注化療。對照組年齡45～75歲，平均(70.61±6.86)歲；腫瘤直徑<3 cm49例，≥3 cm18例；單發(fā)腫瘤51例，多發(fā)腫瘤16例；腫瘤分期：Ta期46例，T1期21例；BPH臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期38例，Ⅲ期10例；51例接受術后膀胱灌注化療。兩組上述各項一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)組織病理學檢查證實為NMIBC；(2)組織病理檢查診斷為良性BPH；(3)具有明確的手術指征；(4)病歷資料完整；(5)術后規(guī)律隨訪6個月以上；(6)病人本人及其家屬知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：合并其他惡性腫瘤；既往泌尿系統(tǒng)手術史；合并嚴重心、腦、肝、肺等臟器功能不全或嚴重原發(fā)?。粡桶l(fā)NMIBC病例、合并淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤位于輸尿管口需行輸尿管口電切術；同期接受其他治療；合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄；術后接受膀胱灌注卡介苗、免疫治療；合并血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病。

二、方法

1.手術方法：對照組實施單純TURBT治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉。截石位，直視下經(jīng)尿道置鏡，探查膀胱、雙側(cè)輸尿管及后尿道情況，定位腫瘤及前列腺增生情況等。充盈膀胱后，直徑<3 cm或帶蒂腫瘤直接自根部整塊切除，再切除基底至深肌層組織，切除腫瘤周圍1～2 cm范圍內(nèi)瘤旁組織；直徑≥3 cm或不帶蒂腫瘤，自腫瘤冠部開始順行電切至深肌層，分塊切除腫瘤及基底部。沖洗吸除碎組織，徹底止血，膀胱內(nèi)灌注5%甘露醇100 ml，維持5分鐘左右后放出。觀察組實施TURBT同期TURP治療，即在完成TURBT后，切換電切功率為200 W，電凝功率為80 W，鏡下觀察前列腺形態(tài)并定位解剖標識。沿5點、7點處由膀胱頸開始電切至精阜近端，然后按順時針方向電切腺體至外科包膜，并將11點至1點處增生腺體組織適度切除。酌情將精阜遠端尖部前列腺增生組織切除，使前列腺部尿道形成“漏斗”狀，沖洗并止血。兩組術后均留置F22三腔導尿管，常規(guī)抗感染治療3天，術后7～8天左右將導尿管拔除。拔除導尿管后24小時內(nèi)給予膀胱灌注化療1次(吡柔比星30 mg+5%葡萄糖溶液50 ml)，1次/周，連續(xù)化療8次后，改為每月1次，連續(xù)用藥6次。

2.觀察指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術前及術后6個月，測量殘余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum urine flow rate，MFR)以評價膀胱功能，其中，RUV以彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，MFR以尿動力檢測儀進行檢測。采用國際前列腺癥狀評分表(international prostate symptom score，IPSS)評價BPH癥狀嚴重程度，總分0～35分，得分越高則癥狀越重，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度；采用生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life，QOL)評價生存質(zhì)量，按0～6分Likert 7級評價，得分越高則表示生活質(zhì)量越差。隨訪截止至2020年12月31日，統(tǒng)計腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移情況及進展情況。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

1.兩組圍手術期指標比較見表1。觀察組的手術時間長于對照組，術中出血量大于對照組，術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.兩組手術前后RUV及MFR比較見表2。兩組術前RUV及MFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組RUV均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組MFR均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術前后RUV及MFR比較

3.兩組手術前后臨床評分比較見表3。結(jié)果表明，兩組病人術前IPSS、QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組評分均較術前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后觀察組僅13例(24.53%)使用BPH相關藥物，對照組32例(47.76%)使用BPH相關藥物，觀察組用藥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組手術前后臨床評分比較(分)

4.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。結(jié)果表明，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

5.兩組復發(fā)情況比較：觀察組隨訪時間為9～36個月，平均(24.85±5.41)個月，對照組隨訪時間為9～44個月，平均(25.62±6.11)個月。隨訪過程中，觀察組13例(24.53%)復發(fā)，其中3例為高危NMIBC，復發(fā)位于膀胱內(nèi)11例，2例前列腺部尿道(多發(fā))，中位復發(fā)時間11.4個月(95%CI為8.22～17.96)；對照組14例(20.90%)復發(fā)，12例位于膀胱內(nèi)，1例位于前列腺部尿道，1例位于上尿路，中位復發(fā)時間13.1個月(95%CI為8.2～24.1)。兩組間腫瘤復發(fā)率及復發(fā)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組1例(1.89%)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，對照組未見遠處轉(zhuǎn)移，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組腫瘤進展6例(11.32%)，對照組5例(7.46%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討論

TURBT一直是治療NMIBC的“金標準”，但術后腫瘤殘留率可達17%～71%，術后5年復發(fā)率可高達50%～80%，術后腫瘤進展率高達10%～15%[5-6]。NMIBC合并BPH在臨床上并不少見，BPH引起的下尿路梗阻也被認為是NMIBC術后復發(fā)的危險因素之一[7]。因此，對于合并良性BPH的NMIBC病人，即便徹底切除膀胱腫瘤組織而未妥善處理BPH，仍可能導致療效下降及復發(fā)率升高。由于TURBT與TURP的手術設備與路徑一致，手術解剖位置毗鄰，且術中操作也具有相似性，故TURBT同期行TURP具有技術可能性，且已有諸多研究證實了這一點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組實施TURBT同期TURP治療，手術時間較對照組明顯延長，術中出血量較對照組明顯增多，術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間均長于單純行TURBT手術的對照組，即TURBT同期TURP治療NMIBC合并BPH的手術創(chuàng)傷相對增加，且可能延長手術時間及術后康復時間，這對高齡、一般情況較差病人可能存在一定的手術風險。本組全部病人均順利完成手術，無圍手術期死亡病例及嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且觀察組并發(fā)癥并未升高，安全性值得肯定。相反，觀察組術后遠期尿道狹窄率較對照組有降低趨勢，與鄧愛華等[8]研究結(jié)論相符，考慮為同期行TURP術可避免二次手術治療BPH時所致的尿道損傷。

通過比較IPSS評分顯示，觀察組術后6個月時IPSS評分較術前下降率達77.67%，遠超對照組的10.86%。同時，觀察組的RUV較對照組降低54 ml左右，而MFR約為對照組的2.17倍，提示TURBT同期行TURP更有利于改善BPH相關癥狀，改善病人的排尿功能，這對病人生存質(zhì)量的改善具有積極意義。相比于MIBC而言，NMIBC病人往往能夠獲得長期生存，降低復發(fā)及改善生存質(zhì)量是NMIBC治療中面臨的主要挑戰(zhàn)。既往研究認為，在NMIBC手術中同期手術處理BPH可能增加前列腺創(chuàng)面腫瘤細胞種植風險，但近年來該觀點被部分學者所否定。有研究表明，同期行TURP并不會導致腫瘤復發(fā)率增加[9]。本研究中，觀察組先完成NMIBC的切除再行TURP，在確保TURBT質(zhì)量及盡可能完整的腫瘤組織送檢的同時，減少前列腺創(chuàng)面暴露于腫瘤環(huán)境中。隨訪結(jié)果顯示，對照組隨訪期間腫瘤復發(fā)率為20.90%，觀察組隨訪期間復發(fā)率為24.53%，與對照組相比并未明顯增加。同時，除觀察組1例腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移外，其余病人均無遠處轉(zhuǎn)移，考慮為NMIBC自身遠處轉(zhuǎn)移風險較低，而TURBT同期TURP治療NMIBC合并良性BPH并不影響腫瘤的整體復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率。此外，兩組的腫瘤進展率亦未見顯著性差異，且術后6個月時觀察組的QOL評分顯著低于對照組，認為TURBT同期TURP是安全有效的，并不增加腫瘤進展風險，且更有利于改善病人的生存質(zhì)量，這也是NMIBC治療的主要目標之一。但有少數(shù)學者認為，在某些特定條件下如多發(fā)性、高危NMIBC病人，TURBT同期TURP也可增加腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移風險[10-11]。本研究中，觀察組復發(fā)病例中僅2例為多發(fā)腫瘤，其余均為單發(fā)腫瘤，且高危病人僅3例，并不足以證明在多發(fā)、高危NMIBC病人中實施同期TURP是腫瘤復發(fā)風險升高的主要原因。但本研究屬于回顧性研究，加之樣本有限，仍需前瞻性、多中心、大樣本、長程隨訪數(shù)據(jù)，驗證TURBT同期行TURP的安全性及有效性，以指導臨床應用。