金曜 汪翰 楊帆 陶凱雄 張弦

隨著對腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式研究的深入，以及醫(yī)學(xué)材料學(xué)的發(fā)展，腹股溝疝的手術(shù)方式變得多樣化[1]。嵌頓性腹股溝疝具有其獨(dú)特的特點(diǎn)，對于嵌頓疝是否選擇腹腔鏡治療仍存在較大的爭議。我們對42例腹股溝嵌頓疝病人的臨床資料報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象：2015年6月～2020年10月我院收治腹股溝嵌頓疝42例，均急診行腹股溝嵌頓疝手術(shù)，年齡45～83歲，平均年齡(65.4±8.3)歲。其中男27例，女15例，術(shù)前均經(jīng)臨床癥狀、體格檢查及輔助檢查確診為單側(cè)腹股溝嵌頓疝，嵌頓至手術(shù)時(shí)間最短1.5小時(shí)，最長72小時(shí)，其中左側(cè)16例，右側(cè)26例；腹股溝斜疝28例，股疝14例；小腸嵌頓32例，網(wǎng)膜嵌頓10例。觀察組18例，行腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)術(shù)，對照組24例，行開放手術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，病人及家屬均知曉并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人腹股溝疝診療指南(2019年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 2]，根據(jù)臨床癥狀判斷是否發(fā)生嵌頓：在腹股溝或陰囊部突然出現(xiàn)包塊伴疼痛，休息或平臥不能緩解；既往有腹股溝疝病史，腫物平臥不能還納腹腔，可伴隨惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；(2)體格檢查：腫物壓痛陽性，手法復(fù)位不能還納；(3)腹股溝區(qū)彩超或CT檢查見患側(cè)腹股溝區(qū)腫物，平臥不能消失并與腹腔相通。X線檢查可伴腸管積氣積液等腸梗阻表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神、語言或聽力障礙不能配合；合并胃腸道腫瘤、嚴(yán)重的肝硬化腹水；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病無法耐受全麻手術(shù)；合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受二氧化碳?xì)飧埂?兩組病人年齡、性別、嵌頓時(shí)間、疝類型、嵌頓內(nèi)容物等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1. 手術(shù)方法：觀察組：全身麻醉，取頭低足高15°體位，腹部正中臍上處做約10 mm縱切口，氣腹針刺入腹腔后充氣，氣腹壓力12～15 mmHg，更換10 mm Trocar做觀察孔探查腹腔。患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm Trocar作為操作孔，3個(gè)戳孔構(gòu)成以疝為圓心的同心弧。術(shù)中清晰探查腹腔觀察疝內(nèi)容物，迅速還納疝內(nèi)容物并評估其活力，如組織壞死嵌頓則予以切除。如一時(shí)無法判斷腸管活性，可用溫生理鹽水小紗布條覆蓋腸管，待修補(bǔ)腹股溝疝后再次觀察嵌頓腸管活力，如無壞死則釋放氣腹并關(guān)腹。如腸管壞死則延長臍部穿刺孔約4 cm繞臍進(jìn)腹，提出壞死小腸行小腸部分切除并側(cè)側(cè)吻合。對照組：全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，如不能耐受則采用局麻與靜脈麻醉結(jié)合。解除嵌頓后根據(jù)疝內(nèi)容物情況決定是否切除嵌頓腸管或網(wǎng)膜，并選擇合理的手術(shù)方式(Lichtenstein手術(shù)、腹膜前修補(bǔ)手術(shù)、傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)等)。兩組病人術(shù)后均禁食3～5天，予抗感染、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。密切監(jiān)測腹部體征，合并腸管壞死或腹腔感染重者放置盆腔引流管1根并擇期拔除。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、滿意度、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后疼痛評分采用問卷調(diào)查的形式，使用數(shù)字分級法(numerical rating scale，NRS)：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛；病人滿意度取100分為滿分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

所有病人手術(shù)均順利完成，無死亡、腸漏、網(wǎng)片感染。觀察組有2例腸管壞死，對照組有3例腸管壞死，均行部分小腸切除吻合。兩組手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥(切口感染、復(fù)發(fā))比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后住院時(shí)間少于對照組，術(shù)后疼痛癥狀輕，滿意度高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年腹股溝疝的手術(shù)量約為150萬例，隨著對腹股溝疝解剖結(jié)構(gòu)和病理生理認(rèn)識的深入，其手術(shù)方式也得以不斷改進(jìn)和創(chuàng)新[3]。從早期的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)到無張力疝修補(bǔ)術(shù)，從Lichtenstein術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，越來越多的術(shù)式反而給病人及外科醫(yī)師帶來困惑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹股溝嵌頓疝的發(fā)病率為0.3%～2.9%，如不能及時(shí)還納可導(dǎo)致腸絞窄、腸壞死，甚至感染性休克危及生命[4]。因此，一旦確診為腹股溝疝嵌頓需盡快手術(shù)治療，目前對于成人急診腹股溝嵌頓疝的最佳手術(shù)方式尚未統(tǒng)一[5]。

在傳統(tǒng)的開放手術(shù)中，如果采用常規(guī)疝切口則需打開疝囊才能探查嵌頓腸管有無壞死，而腹股溝區(qū)切口內(nèi)環(huán)口或股環(huán)進(jìn)腹處狹窄，暴露較差。部分病人可因麻醉下肌肉松弛而疝內(nèi)容物自行還納，更加不易找到嵌頓的疝內(nèi)容物，極易出現(xiàn)漏診及誤診的情況。在這種探查困難的情況下，我們通常同時(shí)采用下腹正中切口進(jìn)腹探查，延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的病人傾向于選擇微創(chuàng)手術(shù)，如全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)、TAPP及腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(IPOM)。2013年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(European Association Endoscopic Surgery)制訂的《腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識》提出[6]，腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術(shù)治療，即使須行腸管切除也可使用補(bǔ)片修補(bǔ)，為腹腔鏡技術(shù)在嵌頓疝中的應(yīng)用提供了有力支持。本研究結(jié)果表明，與開放手術(shù)相比，TAPP術(shù)后疼痛輕，幾乎能做到全程無痛，就醫(yī)體驗(yàn)極佳，且住院時(shí)間短、病人滿意度高。但是，相比較于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)雖然能縮短住院時(shí)間，但并不能縮短手術(shù)時(shí)間。開放手術(shù)器械準(zhǔn)備簡單，對麻醉及心肺功能要求低，適應(yīng)范圍廣。TAPP常見的術(shù)后并發(fā)癥有血清腫、皮下氣腫、腹膜破損、術(shù)后復(fù)發(fā)等，考慮多與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中層次分離及網(wǎng)片放置技巧密切相關(guān)[7 ]。本研究顯示，在手術(shù)醫(yī)師熟練掌握這兩種手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，兩組病人的嚴(yán)重并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在注意無菌原則前提下充分的精索腹壁化、足夠大的腹膜前間隙分離范圍以及合理的補(bǔ)片放置，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果。因此，我們認(rèn)為TAPP因手術(shù)空間大、可直視下全方位探查腹腔，觀察嵌頓腸管活力和血運(yùn)，可作為腹股溝嵌頓疝的首選治療方案。

我們在實(shí)踐中體會到以下手術(shù)技巧：(1)如嵌頓疝內(nèi)容物水腫嚴(yán)重還納困難，主刀在用無損傷腸鉗溫柔牽拉的同時(shí)，助手在體外配合手法擠壓可使嵌頓疝內(nèi)容物還納更為容易。(2)還納嵌頓疝內(nèi)容物后如發(fā)現(xiàn)腸管壞死則先行腸切除，避免污染擴(kuò)散。如無法判斷腸管活力，可用溫生理鹽水紗布條覆蓋腸管，先做疝修補(bǔ)術(shù)，關(guān)閉腹膜后再次觀察腸管活力，如確定腸管壞死則于臍部取小切口提出行腸切除吻合術(shù)。(3)因疝囊區(qū)域存在炎癥反應(yīng)，雖然網(wǎng)片放置于腹膜前不接觸可能污染面，但仍建議使用大網(wǎng)孔的輕量型聚丙烯補(bǔ)片，以利于液體、炎性細(xì)胞等自由通過以及組織長入。(4)適當(dāng)降低氣腹壓力有助于更快速可靠地縫合腹膜，妥善有效地連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜可防止腸粘連、腸管疝入及細(xì)菌進(jìn)入腹膜前導(dǎo)致網(wǎng)片感染。(5)壞死腸管縫合1針后可便于從臍部切口提出，且切除吻合腸管遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)，降低了網(wǎng)片感染的可能。

國際腔鏡疝協(xié)會(International Endo-Hernia Society,IEHS)在《腹腔鏡疝TAPP和全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療指南》中指出[8]，腹腔鏡在治療腹股溝嵌頓疝時(shí)，由于有足夠的時(shí)間觀察腸管的活力，所以腸切除的比例低于開腹修補(bǔ)術(shù),減少了遲發(fā)性穿孔的可能。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能更好地觀察和判斷嵌頓內(nèi)容物的血運(yùn)情況，尤其是可以迅速找到術(shù)前或麻醉時(shí)因肌肉松弛已經(jīng)還納腹腔的腸管，其優(yōu)勢在于探查范圍廣、暴露好，可在整個(gè)手術(shù)過程中觀察腸管的活力，且疝修補(bǔ)的時(shí)間恰好可以用于觀察腸管活力是否恢復(fù)。

腹腔鏡只是一種器械，其治療效果有賴于術(shù)者操作水平和臨床技能的提高，腹腔鏡手術(shù)必須遵循手術(shù)的基本原則，規(guī)范化應(yīng)用方可取得良好的臨床效果[9]。謹(jǐn)慎的術(shù)前評估，合理的術(shù)式選擇，正確的補(bǔ)片使用，熟練的腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)成功的保證[10]。只有根據(jù)具體的病情，兼顧病人的個(gè)體差異，選擇合理術(shù)式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，這樣才能為病人制定出最佳的手術(shù)方案。