劉曉軍 韓笑 王盼 李建華 藍新顏

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是肺癌治療的標準術(shù)式，隨著胸部CT在查體中的應用，肺小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)越來越多，胸腔鏡肺段切除術(shù)也越來越多的用來治療早期肺癌，變異的肺血管、發(fā)育不良的肺裂是影響胸腔鏡肺手術(shù)安全性的重要因素[1]。術(shù)前能夠詳細掌握個體病人肺部解剖結(jié)構(gòu)有助于胸腔鏡肺手術(shù)的安全進行。三維CT支氣管血管成像(three dimensional-computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)技術(shù)的出現(xiàn)使胸外科醫(yī)生能夠在術(shù)前構(gòu)建個體病人肺部解剖結(jié)構(gòu)的三維圖像。有研究顯示，肺部3D-CT影像能夠準確顯示病人肺部解剖結(jié)構(gòu)，對制定術(shù)前計劃及指導術(shù)中操作具有積極意義[2-4]。2018年以來我們應用mimics軟件在術(shù)前重建個體病人肺部解剖結(jié)構(gòu)3D-CT圖像制定手術(shù)計劃指導手術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年2月我院胸外科施行胸腔鏡下肺葉及肺段切除術(shù)并在術(shù)前建立肺血管、氣管3D-CT影像的病人115例，男性43例,女性72例,年齡32～79歲,中位年齡65歲。排除胸膜腔粘連嚴重或腫瘤較大侵犯肺血管轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)者。其中肺葉切除103例，肺段切除術(shù)12例，術(shù)前根據(jù)3D-CT影像制定手術(shù)計劃，規(guī)劃手術(shù)入路，所有病人均順利完成手術(shù)，無死亡病例。所有病人術(shù)前查顱腦磁共振、全腹CT、骨掃描未見遠處轉(zhuǎn)移。心電圖、心臟超聲、肺功能檢查心肺功能良好，能夠耐受肺葉切除術(shù)。肺段手術(shù)適應證：(1)原位癌，微浸潤腺癌腫瘤直徑≤2 cm；(2)CT檢查示毛玻璃樣變≥50%；(3)CT隨訪腫瘤倍增時間≥400天；(4)肺孤立轉(zhuǎn)移瘤。

二、方法

1.3D-CT影像構(gòu)建：病人術(shù)前應用64排螺旋CT行胸部增強CT檢查，CT影像層厚0.63 mm，圖像以DICOM格式保存，由胸外科手術(shù)醫(yī)師與我院3D打印中心影像科技術(shù)人員共同在電腦上應用mimics(Materialise NV Technologielaan Leuven,Belgium)軟件建立肺血管、氣管、肺結(jié)節(jié)3D-CT影像模型，并分辨病變肺葉、肺段血管、氣管。

2.手術(shù)方式：病人全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)90°臥位。手術(shù)方式采用兩孔法，取腋中線第7肋間1.5 cm切口為觀察孔，腋前線第4肋間4～5 cm切口為操作孔。根據(jù)3D-CT影像制定術(shù)前計劃。術(shù)中應用電鉤分離組織，血管、支氣管應用腔鏡縫合切開器離斷，發(fā)育不全的葉間裂、肺段間離斷混合使用電刀、超聲刀、腔鏡縫合切開器處理。肺段切除術(shù)病人對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)位于較深肺實質(zhì)術(shù)前應用Hook-Wire穿刺定位，術(shù)中應用肺膨脹萎陷法確定段間平面，手術(shù)切緣>2 cm或肺切緣>肺結(jié)節(jié)直徑。

3.數(shù)據(jù)收集分析:由兩位胸外科醫(yī)師在術(shù)中根據(jù)實際解剖辨別肺血管走形分支，對于肺葉切除病人，收集病變肺葉動脈分支走形及數(shù)量，對于肺段切除病人收集病變肺段動脈分支走形及數(shù)量，術(shù)中實際肺血管分支未在3D-CT模型中檢測到被視為未檢測到的血管。臨床數(shù)據(jù)收集腫瘤大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)果

本研究無死亡病例，其中103例肺葉切除病人包括38例右肺上葉，5例右肺中葉，23例右肺下葉，22例左肺上葉，15例左肺下葉。12例肺段切除病人，包括右肺上葉前段1例，右肺上葉后段1例，右肺下葉背段4例，左肺上葉固有段1例，左肺上葉舌段2例，左肺下葉背段3例。有5例胸腔鏡下肺葉切除病人中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，4例因為淋巴結(jié)與肺動脈粘連致密損傷肺動脈出血，1例因為胸膜粘連致密致肺靜脈損傷出血。術(shù)后病理診斷：肺癌108例，轉(zhuǎn)移瘤2例，良性病變5例，腫瘤直徑0.7～6.0 cm，中位直徑2.4 cm，手術(shù)時間平均(132.3±34.8)分鐘，術(shù)中出血量平均(112.9±136.4)ml。4例病人術(shù)后肺漏氣，2例為肺段切除病人，帶管時間最長的1例病人術(shù)后12天愈合拔管，5例術(shù)后肺炎病人更換抗生素后治愈，4例術(shù)后肺不張病人，拔管后鼓勵病人咳嗽咳痰，術(shù)后半個月復查胸部CT肺不張消除。4例術(shù)后房顫病人，給予胺碘酮治療均轉(zhuǎn)為竇性心律。

根據(jù)術(shù)中解剖游離發(fā)現(xiàn)，3D-CT影像肺動脈分支與術(shù)中實際肺動脈分支符合率為97.9%(表1)，有6支肺動脈分支3D-CT影像未顯示，3例右肺上葉，3例左肺上葉，術(shù)中測量血管直徑均為≤1 mm動脈。發(fā)現(xiàn)14例變異的肺動脈血管，其中3例縱隔型左肺上葉舌段動脈，1例左肺下葉3支背段動脈(圖1)，1例右肺上葉后段動脈起于中葉動脈，2例右肺上葉后段動脈起于右肺下葉背段動脈，1例右肺中葉具有3支肺動脈(圖2)，6例肺上葉(3例右肺上葉、3例左肺上葉)具有異常的升支動脈(圖1)。發(fā)現(xiàn)3例肺靜脈血管變異，1例具有2支右肺中葉靜脈，1例右肺下葉靜脈發(fā)出1支上葉后段靜脈，1例左肺上葉舌段靜脈起于下葉靜脈。未見肺葉支氣管變異，因為肺段手術(shù)例數(shù)較少，未見變異肺段支氣管。

圖1 A：左肺上葉切除病人肺動脈、靜脈3D-CT影像，可見上葉后升支動脈起于下葉內(nèi)前基底段動脈;B：左肺下葉切除病人肺動脈、靜脈3D-CT影像，可見下葉背段3支肺動脈分支

圖2 A：右肺中葉切除病人肺動脈3D-CT影像，可見右肺中葉3支肺動脈分支;B：術(shù)中操作見右肺中葉3支肺動脈分支

討論

胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，術(shù)后并發(fā)癥少[5-7]。胸腔鏡手術(shù)也有缺點，胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，肺部解剖結(jié)構(gòu)全部需要通過術(shù)者的視覺分辨，當病人肺裂發(fā)育不全或局部組織粘連較重時,觸覺對組織結(jié)構(gòu)辨認較差，單純通過視覺辨認容易造成意外損傷，增加手術(shù)風險，肺部血管變異更增加了手術(shù)風險。二維CT圖像對肺部解剖結(jié)構(gòu)的分辨比較困難，CT技術(shù)的發(fā)展使外科醫(yī)生能夠在術(shù)前構(gòu)建個體病人肺部解剖結(jié)構(gòu)的3D-CT圖像。我們應用mimics軟件制作肺部血管、氣管的3D-CT影像，mimics有獨立的肺血管、氣管成像模塊，操作簡便，成像快。本研究制作的3D-CT影像模型肺動脈分支符合率為97.9%，與文獻報道一致[8]。所有變異血管均提前發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無一例意外損傷。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)前通過肺3D-CT影像制定術(shù)前計劃能夠增強術(shù)者信心，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性[1-2,9]。術(shù)中遇到肺裂發(fā)育不全、胸膜組織粘連較重的病人常轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。應用mimics軟件重建個體病人肺3D-CT影像，手術(shù)醫(yī)師通過3D-CT影像確定病變肺葉動脈分支數(shù)量及分布，制定詳細的術(shù)前計劃，對于肺裂發(fā)育不良的病人，術(shù)前根據(jù)3D-CT影像模擬術(shù)中操作制定手術(shù)入路，術(shù)中采用單向式手術(shù)方式，從肺門開始游離，通常先游離、離斷靜脈，再游離動脈，因為術(shù)前已知肺動脈分支數(shù)量及分布情況，術(shù)中能夠提前預判動脈血管分支，組織粘連血管顯露不清時應用花生米鈍性剝離組織顯露血管，降低了中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的幾率。本次研究5例轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)病人，無一例是因為肺裂發(fā)育不良所致，4例病人因為淋巴結(jié)與肺動脈粘連致密分離時動脈出血，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，1例病人胸膜粘連致密，損傷肺靜脈出血轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。3D-CT影像技術(shù)的應用提高了我們胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性。

日本臨床腫瘤學組關(guān)于肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療直徑≤2 cm外周非小細胞肺癌的隨機對照研究結(jié)果顯示，肺段切除術(shù)除了與較高的肺漏氣發(fā)生率相關(guān)外，幾乎所有的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后局部復發(fā)率、5年無復發(fā)生存率和5年總生存率二者之間均無差異[10]。肺段切除術(shù)將越來越多的用于直徑≤2 cm早期非小細胞肺癌的治療。相較于肺葉，肺段解剖變異多，胸腔鏡肺段切除術(shù)是難度更大的手術(shù)。肺3D-CT影像能夠指導術(shù)者在術(shù)前確定靶肺段的動脈、靜脈、支氣管，提前發(fā)現(xiàn)變異血管、氣管，確定肺結(jié)節(jié)所處肺段，幫助確定段間平面，根據(jù)肺結(jié)節(jié)與段間平面的關(guān)系確定肺段切除方式(單獨肺段切除、聯(lián)合肺段切除等)[11]。Oizumi等[12]研究表明，3D-CT能有效指導胸腔鏡肺段切除術(shù)，保證手術(shù)的安全性。Saji等[13]研究顯示，應用3D-CT肺成像模型術(shù)前估計肺段手術(shù)切緣足以使胸外科醫(yī)生準確完成解剖性肺段切除術(shù)，實現(xiàn)肺腫瘤的根治性切除。在肺3D-CT影像指導下，我們也嘗試開展胸腔鏡下肺段切除術(shù)，本次研究有12例病人施行胸腔鏡肺段切除術(shù)，我們選擇相對簡單的肺段手術(shù)，10例傳統(tǒng)肺段切除(固有段、舌段、背段)，2例右肺上葉肺段(后段、前段)切除，術(shù)前根據(jù)3D-CT影像確定靶肺段動脈、靜脈、支氣管，并應用Hook-Wire定位結(jié)節(jié)，12例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)肺葉或開胸手術(shù)，手術(shù)切緣均大于2 cm或肺切緣>肺結(jié)節(jié)直徑。術(shù)后病人恢復良好，2例肺漏氣病人，在術(shù)后第7天、第12天順利拔管。

3D-CT影像能夠很好地顯示肺動脈分支，在制定胸腔鏡肺葉、肺段切除術(shù)術(shù)前計劃中具有良好的效果，提高手術(shù)的安全性。