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        胸腔鏡下全食管系膜切除術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用分析

        2021-10-18 12:08:58明煒呂建發(fā)劉高利侯國強胡海峰龍杏林張文涵謝頌平
        臨床外科雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        明煒 呂建發(fā) 劉高利 侯國強 胡海峰 龍杏林 張文涵 謝頌平

        食管癌占全部惡性腫瘤發(fā)病的3.2%,居惡性腫瘤發(fā)病第9位[1]。食管癌首選外科手術(shù)治療,足夠距離切緣的原發(fā)病灶移除和標準范圍內(nèi)的淋巴結(jié)清掃,是胸外科醫(yī)師追求的目標。食管解剖位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜,與周圍的重要器官間存在著大量的血管、神經(jīng)、淋巴和脂肪組織,在保證組織器官完整性的前提下,通過器官、組織在胚胎發(fā)育過程中形成的系膜或筋膜及其融合產(chǎn)生的間隙來作為手術(shù)操作的部位,更加精準地將腫瘤組織連同進入該器官的血管、神經(jīng)和淋巴管等一并切除,手術(shù)范圍完整,提高腫瘤的R0切除率,減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),改善病人預(yù)后[2]。我們將胸腔鏡下全食管系膜切除術(shù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中,并取得較好的近期療效?,F(xiàn)報道如下。

        對象與方法

        一、對象

        2018年2月~2021年6月于行胸腹腔鏡下McKeown三切口食管癌根治術(shù)(二野或2.5野淋巴結(jié)清掃)的食管癌病人143例,其中男性 116例,女性27例,年齡 47~83歲,平均年齡61.3歲。所有病人均因進食梗阻或體檢行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),腫瘤長度約1.0~7.5 cm,其中中段食管癌73例,下段食管癌 46例,上段食管癌24例。術(shù)前均行肺功能、動脈血氣、心電圖、心臟彩超等檢查評估心肺功能;行頭顱MRI和冠脈CTA檢查,評估病人心腦血管情況。行胸、腹部平掃+增強 CT、頸部淋巴結(jié)彩超、上消化道造影等評估病灶大小、外侵范圍及有無遠處轉(zhuǎn)移,必要時行PET-CT檢查。病人術(shù)前均無較大胸腹部手術(shù)史;術(shù)前新輔助免疫加化療方案治療10例。采用第八版國際食管癌TNM分期進行術(shù)后TNM分期:ⅠA期31例,ⅠB期46例,ⅡA期37例,ⅡB期21例,ⅢA期8例。均經(jīng)病理檢查證實,食管殘端病理切片陰性,食管腫瘤均為鱗狀細胞癌。按照腔鏡下食管游離方式的不同,將在腔鏡下行食管常規(guī)游離的62例病人歸為常規(guī)食管游離組;在腔鏡下采用食管全系膜切除術(shù)的81例病人歸為全系膜切除游離組。兩組病人性別、年齡、腫瘤部位和病理分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        二、方法

        1. 手術(shù)方法:采用McKeown三切口食管癌根治術(shù),單腔氣管插管,取左側(cè)側(cè)俯臥位,二氧化碳建立人工氣胸,維持腹內(nèi)壓6 mmHg;采用全腔鏡下食管游離,食管的游離以奇靜脈為界線,分為上下兩部分。(1)下部分食管及其系膜的游離:首先游離出奇靜脈弓,Hem-o-lock后夾閉后離斷;以奇靜脈下方起始并緊貼奇靜脈打開縱隔胸膜至膈肌食管裂孔(在此處食管后間隙向下與腹膜后間隙相延續(xù)),超聲刀緊貼胸主動脈表面游離,完成食管系膜后側(cè)界游離,注意保護胸導(dǎo)管;將肺組織壓向前方,在肺根處打開縱隔胸膜,將縱隔胸膜和食管向上提起,輕壓心包,超聲刀緊貼心包游離食管系膜與心包的生理粘連,注意避免損傷心包膜、下腔靜脈和左下肺靜脈,完成食管系膜左側(cè)游離;沿著食管及其系膜走行方向繼續(xù)游離,分離食管系膜與左側(cè)縱隔胸膜間的生理粘連,完成食管系膜后側(cè)游離;一并清除了迷走神經(jīng)食管分支,膈上食管旁、下段食管旁、中段食管旁和隆突下淋巴結(jié)和周圍脂肪組織,小心地暴露和保留迷走神經(jīng)肺分支。(2)上部分食管及其系膜的游離:沿食管后脊柱前切開后縱隔 胸膜,向上游離至胸廓入口(右側(cè)甲狀腺下動脈水平,食管后間隙向上與咽后間隙相延續(xù)),將食管周圍系膜保留于食管上,游離組織至右側(cè)迷走神經(jīng)(注意避免損傷胸導(dǎo)管);緊貼右側(cè)鎖骨下動脈表面切開縱隔胸膜,銳性分離顯露出右側(cè)喉返神經(jīng)起始部,并向遠端游離,清除右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)和神經(jīng)旁脂肪;單根絲線套扎后食管自主操作孔牽出將上段食管牽向前方,顯露出左側(cè)食管氣管溝,銳性分離顯露左側(cè)喉返神經(jīng),并完整清除左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。

        腹腔操作采用腹腔鏡單向式胃游離[3]。頸部操作取左頸切口,于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切長約4 cm的切口,頸部胃食管采用25 mm圓形吻合器機械吻合。安置頸部引流管、胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管或行空腸造口術(shù),完成手術(shù)。

        三、統(tǒng)計學(xué)分析

        結(jié)果

        1. 所有病人均在腔鏡下完成食管癌切除術(shù),無術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸和開腹;雖然全系膜切除切除范圍增加,與傳統(tǒng)食管游離組相比,全食管系膜切除組的胸腔出血量有所減少,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,胸部手術(shù)時間增加并不明顯,淋巴結(jié)的清掃數(shù)目明顯增加(表1)。在全系膜切除組術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸膜破損5例,僅有1例術(shù)后復(fù)查胸片可見左側(cè)胸腔積液,予以置放中心靜脈管后好轉(zhuǎn)。

        表1 兩組病人術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

        2.全組手術(shù)切緣均為陰性,R0切除率均為100%,全組病人無圍術(shù)期死亡病例和切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。病人術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率24.47%;肺部感染和心律失常均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn);左側(cè)胸腔積液1例(治療如上所述);頸部吻合口漏均經(jīng)切開換藥治療后好轉(zhuǎn);乳糜胸:開始腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)乳糜胸,給予靜脈營養(yǎng)后好轉(zhuǎn)。兩組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面無明顯差異。

        討論

        全系膜切除的概念最早由英國學(xué)者Heald于1982年提出并應(yīng)用于直腸癌,將預(yù)切除器官組織及其周圍脂肪組織、神經(jīng)血管和淋巴結(jié)視為一個解剖單位[4]。食管周圍間隔相互溝通,系膜間的疏松結(jié)締組織彼此相連,內(nèi)含血管和淋巴管,有利于惡性或炎性病變沿其擴散,必須切除[5]。在開放手術(shù)中食管系膜的結(jié)構(gòu)與邊界難以辨認,但在腔鏡下由于腔鏡的放大作用這些結(jié)構(gòu)(殘留的筋膜) 清晰可見,可以沿著食管系膜的界標,進行食管系膜的解剖性整塊切除[6]。Tachimori[7]闡釋了胸段食管系膜(由支氣管動脈、食管固有動脈及周圍食管神經(jīng)叢組成,其前界為心包,后界為胸內(nèi)筋膜,兩側(cè)是縱隔胸膜)和腹段食管系膜(由膈下動脈、胃左動脈及迷走神經(jīng)分支組成,周圍毗鄰筋膜及膈肌)的結(jié)構(gòu),并首次將食管全系膜切除手術(shù)的理念應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中。通過明確食管系膜的定義和清掃范圍,可以使操作有章可循,以奇靜脈弓為界,分為上下兩部分。上部分食管全系膜切除的手術(shù)范圍:前至氣管前筋膜(也可為右側(cè)迷走神經(jīng)),后至椎前筋膜,左側(cè)至對側(cè)縱隔胸膜,包括上段胸導(dǎo)管在內(nèi)的食管旁系膜組織,以及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁組織[8]。下部分食管系膜主要由支氣管動脈和發(fā)自胸主動脈的食管支動脈供血,并在近端食管的黏膜下層形成復(fù)雜的交通支。行食管中段和遠端全系膜切除時,前界為心包后壁,后界為胸內(nèi)筋膜,兩側(cè)為縱隔胸膜,需充分暴露主動脈和奇靜脈間隙,并將食管連同胸導(dǎo)管與后縱隔淋巴結(jié)一起切除,向下完全切除膈肌上脂肪、淋巴組織[8]。

        位于膜間隙內(nèi)操作面更具層次感,易于掌握,有望減少術(shù)中出血量。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡的光學(xué)鏡頭可抵達狹窄的食管間隙,有操控相對靈活而放大的亞微視野,同時腔鏡系統(tǒng)的放大作用可更清晰區(qū)分解剖層次,能更準確判斷間隙、選擇入路,更好地識別并保護神經(jīng),在超聲刀配合下銳性分離[9]。在本組病例中,全系膜切除組胸部手術(shù)時間較傳統(tǒng)食管游離組增加不明顯,而出血量有所減少。

        淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式,在食管癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃有重要意義[10-11]。既往清掃縱隔淋巴結(jié)過程中,常遇到清掃界限模糊或縱隔脂肪組織的遮擋,進而導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底,數(shù)目獲取不足而導(dǎo)致術(shù)后分期不準確。全系膜切除符合腫瘤外科中要求原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)及鄰近組織作為整體,循先周邊后鄰近的操作順序做整體切除原則的要求。Yuji等[12]通過對140例胸腔鏡食管根治術(shù)的病人資料進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總生存率和無復(fù)發(fā)生存時間等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是腫瘤總體復(fù)發(fā)率方面全系膜切除組病人(23.0%)顯著低于非全系膜切除組(43.4%),尤其在縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率方面,全系膜切除組較低,約2.3%,而非全系膜切除組11.3%,說明全系膜切除在腫瘤局部控制方面具有優(yōu)勢。但本臨床研究樣本量僅143例,在總生存方面無差異的結(jié)論外推時存在一定限制,未來需要結(jié)合多中心、前瞻性數(shù)據(jù)加以進一步佐證。

        胸腔鏡下全食管系膜切除術(shù)簡化了手術(shù)操作,徹底清掃了縱隔淋巴結(jié)。在遠期生存方面本組病例仍需等待時間進一步隨訪。

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