明煒 呂建發(fā) 劉高利 侯國強 胡海峰 龍杏林 張文涵 謝頌平

食管癌占全部惡性腫瘤發(fā)病的3.2%，居惡性腫瘤發(fā)病第9位[1]。食管癌首選外科手術(shù)治療,足夠距離切緣的原發(fā)病灶移除和標準范圍內(nèi)的淋巴結(jié)清掃,是胸外科醫(yī)師追求的目標。食管解剖位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，與周圍的重要器官間存在著大量的血管、神經(jīng)、淋巴和脂肪組織，在保證組織器官完整性的前提下，通過器官、組織在胚胎發(fā)育過程中形成的系膜或筋膜及其融合產(chǎn)生的間隙來作為手術(shù)操作的部位，更加精準地將腫瘤組織連同進入該器官的血管、神經(jīng)和淋巴管等一并切除，手術(shù)范圍完整，提高腫瘤的R0切除率，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，改善病人預(yù)后[2]。我們將胸腔鏡下全食管系膜切除術(shù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中，并取得較好的近期療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年2月～2021年6月于行胸腹腔鏡下McKeown三切口食管癌根治術(shù)(二野或2.5野淋巴結(jié)清掃)的食管癌病人143例，其中男性 116例，女性27例，年齡 47～83歲，平均年齡61.3歲。所有病人均因進食梗阻或體檢行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤長度約1.0～7.5 cm，其中中段食管癌73例，下段食管癌 46例，上段食管癌24例。術(shù)前均行肺功能、動脈血氣、心電圖、心臟彩超等檢查評估心肺功能；行頭顱MRI和冠脈CTA檢查，評估病人心腦血管情況。行胸、腹部平掃+增強 CT、頸部淋巴結(jié)彩超、上消化道造影等評估病灶大小、外侵范圍及有無遠處轉(zhuǎn)移,必要時行PET-CT檢查。病人術(shù)前均無較大胸腹部手術(shù)史；術(shù)前新輔助免疫加化療方案治療10例。采用第八版國際食管癌TNM分期進行術(shù)后TNM分期：ⅠA期31例，ⅠB期46例，ⅡA期37例，ⅡB期21例，ⅢA期8例。均經(jīng)病理檢查證實，食管殘端病理切片陰性，食管腫瘤均為鱗狀細胞癌。按照腔鏡下食管游離方式的不同，將在腔鏡下行食管常規(guī)游離的62例病人歸為常規(guī)食管游離組；在腔鏡下采用食管全系膜切除術(shù)的81例病人歸為全系膜切除游離組。兩組病人性別、年齡、腫瘤部位和病理分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、方法

1. 手術(shù)方法：采用McKeown三切口食管癌根治術(shù)，單腔氣管插管，取左側(cè)側(cè)俯臥位，二氧化碳建立人工氣胸，維持腹內(nèi)壓6 mmHg；采用全腔鏡下食管游離，食管的游離以奇靜脈為界線，分為上下兩部分。(1)下部分食管及其系膜的游離：首先游離出奇靜脈弓，Hem-o-lock后夾閉后離斷；以奇靜脈下方起始并緊貼奇靜脈打開縱隔胸膜至膈肌食管裂孔(在此處食管后間隙向下與腹膜后間隙相延續(xù))，超聲刀緊貼胸主動脈表面游離，完成食管系膜后側(cè)界游離，注意保護胸導(dǎo)管；將肺組織壓向前方，在肺根處打開縱隔胸膜，將縱隔胸膜和食管向上提起，輕壓心包，超聲刀緊貼心包游離食管系膜與心包的生理粘連，注意避免損傷心包膜、下腔靜脈和左下肺靜脈，完成食管系膜左側(cè)游離；沿著食管及其系膜走行方向繼續(xù)游離，分離食管系膜與左側(cè)縱隔胸膜間的生理粘連，完成食管系膜后側(cè)游離；一并清除了迷走神經(jīng)食管分支，膈上食管旁、下段食管旁、中段食管旁和隆突下淋巴結(jié)和周圍脂肪組織，小心地暴露和保留迷走神經(jīng)肺分支。(2)上部分食管及其系膜的游離：沿食管后脊柱前切開后縱隔 胸膜，向上游離至胸廓入口(右側(cè)甲狀腺下動脈水平，食管后間隙向上與咽后間隙相延續(xù))，將食管周圍系膜保留于食管上，游離組織至右側(cè)迷走神經(jīng)(注意避免損傷胸導(dǎo)管)；緊貼右側(cè)鎖骨下動脈表面切開縱隔胸膜，銳性分離顯露出右側(cè)喉返神經(jīng)起始部，并向遠端游離，清除右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)和神經(jīng)旁脂肪；單根絲線套扎后食管自主操作孔牽出將上段食管牽向前方，顯露出左側(cè)食管氣管溝，銳性分離顯露左側(cè)喉返神經(jīng)，并完整清除左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。

腹腔操作采用腹腔鏡單向式胃游離[3]。頸部操作取左頸切口，于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切長約4 cm的切口，頸部胃食管采用25 mm圓形吻合器機械吻合。安置頸部引流管、胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管或行空腸造口術(shù)，完成手術(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1. 所有病人均在腔鏡下完成食管癌切除術(shù)，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸和開腹；雖然全系膜切除切除范圍增加，與傳統(tǒng)食管游離組相比，全食管系膜切除組的胸腔出血量有所減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，胸部手術(shù)時間增加并不明顯，淋巴結(jié)的清掃數(shù)目明顯增加(表1)。在全系膜切除組術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸膜破損5例，僅有1例術(shù)后復(fù)查胸片可見左側(cè)胸腔積液，予以置放中心靜脈管后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組病人術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.全組手術(shù)切緣均為陰性，R0切除率均為100%，全組病人無圍術(shù)期死亡病例和切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。病人術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率24.47%；肺部感染和心律失常均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；左側(cè)胸腔積液1例(治療如上所述)；頸部吻合口漏均經(jīng)切開換藥治療后好轉(zhuǎn)；乳糜胸：開始腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)乳糜胸，給予靜脈營養(yǎng)后好轉(zhuǎn)。兩組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面無明顯差異。

討論

全系膜切除的概念最早由英國學(xué)者Heald于1982年提出并應(yīng)用于直腸癌，將預(yù)切除器官組織及其周圍脂肪組織、神經(jīng)血管和淋巴結(jié)視為一個解剖單位[4]。食管周圍間隔相互溝通，系膜間的疏松結(jié)締組織彼此相連，內(nèi)含血管和淋巴管，有利于惡性或炎性病變沿其擴散，必須切除[5]。在開放手術(shù)中食管系膜的結(jié)構(gòu)與邊界難以辨認，但在腔鏡下由于腔鏡的放大作用這些結(jié)構(gòu)(殘留的筋膜) 清晰可見，可以沿著食管系膜的界標，進行食管系膜的解剖性整塊切除[6]。Tachimori[7]闡釋了胸段食管系膜(由支氣管動脈、食管固有動脈及周圍食管神經(jīng)叢組成，其前界為心包，后界為胸內(nèi)筋膜，兩側(cè)是縱隔胸膜)和腹段食管系膜(由膈下動脈、胃左動脈及迷走神經(jīng)分支組成，周圍毗鄰筋膜及膈肌)的結(jié)構(gòu)，并首次將食管全系膜切除手術(shù)的理念應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中。通過明確食管系膜的定義和清掃范圍，可以使操作有章可循，以奇靜脈弓為界，分為上下兩部分。上部分食管全系膜切除的手術(shù)范圍：前至氣管前筋膜(也可為右側(cè)迷走神經(jīng))，后至椎前筋膜，左側(cè)至對側(cè)縱隔胸膜，包括上段胸導(dǎo)管在內(nèi)的食管旁系膜組織，以及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁組織[8]。下部分食管系膜主要由支氣管動脈和發(fā)自胸主動脈的食管支動脈供血，并在近端食管的黏膜下層形成復(fù)雜的交通支。行食管中段和遠端全系膜切除時，前界為心包后壁，后界為胸內(nèi)筋膜，兩側(cè)為縱隔胸膜，需充分暴露主動脈和奇靜脈間隙，并將食管連同胸導(dǎo)管與后縱隔淋巴結(jié)一起切除，向下完全切除膈肌上脂肪、淋巴組織[8]。

位于膜間隙內(nèi)操作面更具層次感，易于掌握，有望減少術(shù)中出血量。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡的光學(xué)鏡頭可抵達狹窄的食管間隙，有操控相對靈活而放大的亞微視野，同時腔鏡系統(tǒng)的放大作用可更清晰區(qū)分解剖層次，能更準確判斷間隙、選擇入路，更好地識別并保護神經(jīng)，在超聲刀配合下銳性分離[9]。在本組病例中，全系膜切除組胸部手術(shù)時間較傳統(tǒng)食管游離組增加不明顯，而出血量有所減少。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式，在食管癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃有重要意義[10-11]。既往清掃縱隔淋巴結(jié)過程中，常遇到清掃界限模糊或縱隔脂肪組織的遮擋，進而導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底，數(shù)目獲取不足而導(dǎo)致術(shù)后分期不準確。全系膜切除符合腫瘤外科中要求原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)及鄰近組織作為整體，循先周邊后鄰近的操作順序做整體切除原則的要求。Yuji等[12]通過對140例胸腔鏡食管根治術(shù)的病人資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總生存率和無復(fù)發(fā)生存時間等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是腫瘤總體復(fù)發(fā)率方面全系膜切除組病人(23.0%)顯著低于非全系膜切除組(43.4%)，尤其在縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率方面，全系膜切除組較低，約2.3%，而非全系膜切除組11.3%，說明全系膜切除在腫瘤局部控制方面具有優(yōu)勢。但本臨床研究樣本量僅143例，在總生存方面無差異的結(jié)論外推時存在一定限制，未來需要結(jié)合多中心、前瞻性數(shù)據(jù)加以進一步佐證。

胸腔鏡下全食管系膜切除術(shù)簡化了手術(shù)操作,徹底清掃了縱隔淋巴結(jié)。在遠期生存方面本組病例仍需等待時間進一步隨訪。