江竟成 張超 王瀚 鄧青山 吳蛟 羅鵬 邱俊 周世軍 陶裕川 徐小平 屈小琴 向玉 易勇

去顱骨骨瓣減壓手術(shù)是顱腦創(chuàng)傷、自發(fā)性腦出血手術(shù)常見的手術(shù)方式，其目的是為使病人術(shù)后順利度過腦水腫高峰期，從而減少并發(fā)癥、甚至降低死亡率[1]。目前臨床中使用顱骨缺損修補材料較多，各有利弊。其中自體骨瓣與人工材料相比具有塑形好、耐壓、隔溫防寒、防磁、無免疫原性等優(yōu)勢，病人手術(shù)心理認(rèn)可度高等，是顱骨缺損的理想修補材料[2-3]。自體顱骨修補術(shù)可引起不同程度的并發(fā)癥，包括硬膜外血腫、皮下積液、顱骨感染[4-6]。本研究回顧性分析我院因開顱手術(shù)去骨瓣減壓再次行自體顱骨缺損修補病人，利用深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨修補顱骨缺損，通過改進優(yōu)化手術(shù)流程，減少近期并發(fā)癥，現(xiàn)匯報如下。

對象與方法

一、對象

2018年10月～2020年10月收治46例開顱手術(shù)去骨瓣減壓后再次行自體顱骨修補的病人，其中男性32例，女性14例；平均年齡(40.5±12.3)歲。根據(jù)手術(shù)流程不同分為兩組，實驗組24例，采用優(yōu)化手術(shù)流程，對照組22例，采用傳統(tǒng)手術(shù)流程。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組病人及家屬均知情同意并簽署同意書,經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一次術(shù)后3～6個月行自體顱骨修補術(shù)；(2)首次手術(shù)系顱腦創(chuàng)傷、自發(fā)性腦出血；(3)首次行自體顱骨修補術(shù)；(4)年齡>16歲，<75歲，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次手術(shù)未合并動脈瘤；術(shù)后GCS<13分；術(shù)后失訪。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.顱骨保存方法:將第一次開顱手術(shù)術(shù)中取下的顱骨骨瓣，立即放入生理鹽水中浸泡，清除血跡及軟組織。手術(shù)結(jié)束后，放入普通帶冰塊標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱，送至超低溫冰箱(-80 ℃)冷藏,然后進行超聲清洗、鈷-60輻射滅菌，-80 ℃深低溫保存，保存時間為 3～6個月[1,7]，保存滅菌技術(shù)由重慶啟載生物科技有限公司提供。

2.修補前自體顱骨處理：術(shù)前將自體顱骨骨瓣取回,無菌條件下逐層打開包裝,取出骨瓣(圖1),術(shù)中實驗組顱骨骨瓣用80 ℃無菌生理鹽水1 000 ml+地塞米松20 mg復(fù)溫30分鐘(圖2)，選取3.5 mm克氏針在骨瓣上每間隔2～3 cm打孔利于懸吊硬腦膜(圖3)，并用0.5%碘伏液完全淹沒顱骨骨瓣浸泡10分鐘，之后咬除內(nèi)板邊緣部分骨質(zhì)，使內(nèi)板變成斜面狀態(tài)避免剝離硬腦膜，回植骨瓣后視具體情況硬膜外或皮下安置引流管并連接負(fù)壓引流球。 對照組選用常溫生理鹽水復(fù)溫，不浸泡碘伏，回植骨瓣后皮下安置負(fù)壓引流球(兩組術(shù)后3～5天拔除負(fù)壓引流球)。其余手術(shù)方案均無變化，兩組均為同一手術(shù)團隊完成。

圖1 深低溫保存顱骨骨瓣鈷-60滅菌未開啟包裝狀態(tài) 圖2 采用80 ℃無菌生理鹽水復(fù)溫骨瓣 圖3 骨瓣密集打孔以懸吊硬腦膜 圖4 分離皮瓣、顳肌，顯露硬腦膜及骨窗邊緣 圖5 使用連接板固定骨瓣并懸吊硬腦膜，硬膜外安置引流管連接負(fù)壓引流球

3.手術(shù)方法：在全身麻醉狀態(tài)下沿原手術(shù)切口切開頭皮,于帽狀健膜下分離并翻轉(zhuǎn)皮瓣,盡量避免硬腦膜破損，發(fā)生硬腦膜破損予以嚴(yán)密縫合破口，沿骨窗緣切開骨膜,顯露骨窗邊緣顱骨。如額顳部顱骨缺損,需將顳肌與硬膜分開(圖4),使骨瓣與骨窗能良好對接,將自體顱骨骨瓣原位還納,用3～4枚顱骨接骨板固定骨瓣。并于顱骨缺損中心按間隔2～3cm懸吊硬腦膜,以消滅硬膜外間隙，硬膜塌陷明顯，懸吊無法消滅硬膜外腔隙者安置硬膜外引流管，硬膜外無腔隙者皮下安置引流管并連接負(fù)壓引流球(圖5)，全層縫合頭皮切口。

4.觀察指標(biāo)：近期(1個月)并發(fā)癥：急性硬膜外血腫、皮下積液、硬膜外積液、切口感染、顱內(nèi)感染、再次手術(shù)。本研究規(guī)定并發(fā)癥經(jīng)保守處理痊愈為輕型并發(fā)癥，需再次手術(shù)為嚴(yán)重并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。

結(jié)果

兩組1個月內(nèi)并發(fā)癥比較：實驗組皮下積液1例；對照組硬膜外血腫2例(再手術(shù))，皮下積液11例，其中嚴(yán)重皮下積液1例，顱骨感染1例(再手術(shù))。見表2。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

兩組病人切口均甲級愈合，無顱骨外露，其中實驗組輕度皮下積液1例，經(jīng)過穿刺、加壓包扎治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對照組嚴(yán)重并發(fā)癥4例，其中術(shù)后發(fā)生急性硬膜外血腫2例，均因血腫量大，再次開顱行血腫清除術(shù)，1例術(shù)后再次回植骨瓣、1例因術(shù)中張力高去除骨瓣；發(fā)生嚴(yán)重的硬膜外積液及皮下積液1例，通過再次手術(shù)引流處理積液。發(fā)生皮下感染1例，穿刺培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)過加強抗感染后出院，但于1個月后感染加重再次手術(shù)去除自體顱骨。10例出現(xiàn)程度不一的皮下積液。兩組病人術(shù)后隨訪3個月，除2例再次手術(shù)去除骨瓣病人，其余病人骨瓣固定牢靠，無松動變形，無排斥反應(yīng)及骨髓炎，CT掃描未見確切骨質(zhì)吸收。

討 論

臨床選擇用于顱骨缺損修復(fù)材料較多,常用包括三維塑形鈦網(wǎng)、人造有機玻璃、人造硅橡膠、骨水泥材料、peek材料等。深低溫保存自體顱骨是最為理想、最符合生理、最佳的修補材料。目前沒有一種材料能在塑形、抗力、抗壓、隔熱和防寒等方面完全替代自體顱骨[1,7]。 相關(guān)研究證實,超低溫(-80至-84 ℃)保存的自體顱骨,能很大程度地保留顱骨的生物學(xué)活性,顱骨組織內(nèi)有存活的骨細(xì)胞，具有骨傳導(dǎo)、誘導(dǎo)、爬行替代成骨能力,血管形成反應(yīng)明顯[2,8-10]。骨瓣外觀光滑完整,無縮小,回植后能達(dá)到骨性愈合,骨瓣成活良好,具有良好的優(yōu)越性。具有保存簡便、無需塑形、無排斥反應(yīng)等優(yōu)點,符合人體生理結(jié)構(gòu)。但就手術(shù)而言，亦可引起相應(yīng)的并發(fā)癥，包括硬膜外血腫、皮下積液、顱骨感染[2,6]。

根據(jù)結(jié)果表2中可見經(jīng)過徹底復(fù)溫使皮下積液發(fā)生幾率明顯降低，分析其原因可能與自體顱骨保存方式和保存時間長短有關(guān)。結(jié)合我們的經(jīng)驗，保存時間越長，復(fù)溫溫度越低、時間越短，出現(xiàn)皮下積液幾率越大。反之，顱骨保存時間越短，復(fù)溫溫度高，復(fù)溫時間長，出現(xiàn)皮下積液幾率較低。術(shù)中使用地塞米松浸泡顱骨，可減輕組織對炎癥的反應(yīng)，減少無菌性炎癥，降低皮下積液的發(fā)生[11]。在骨瓣上窄距打孔，可以使硬膜外水分通過骨孔由皮下引流管引流，可使產(chǎn)生少量的積液經(jīng)過負(fù)壓引流器引流，避免積液程度加重；采用密集懸吊硬膜，并且將顱骨骨瓣邊緣內(nèi)板打磨呈斜面，在復(fù)位固定骨瓣時可以減少對硬膜的剝離，從而減少硬腦膜發(fā)生術(shù)后急性硬膜外血腫[12]。碘劑用于傷口和皮膚消毒擁有百余年的歷史，碘伏屬于廣譜殺菌作用，無腐蝕性，在醫(yī)療上用作殺菌消毒劑，廣泛用于手術(shù)前和其他皮膚的消毒等，且不會誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生[13]。有文獻報道采用聚維酮碘/碘伏浸泡保存顱骨骨瓣，可以減少術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，針對革蘭陽性葡萄球菌導(dǎo)致的感染預(yù)防作用顯著[14]。

結(jié)合我們的病例，自體顱骨修補術(shù)一旦發(fā)生并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫，顱骨感染，往往需要再次手術(shù)處理，無疑對病人身體、心理造成傷害，對病人家庭及社會帶來重大影響。避免和減少自體顱骨修補手術(shù)并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥，是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重點。根據(jù)我們的經(jīng)驗，采用傳統(tǒng)手術(shù)流程，術(shù)后出現(xiàn)了顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重的積液和感染，并再次行手術(shù)清除血腫，甚至去除感染顱骨。通過優(yōu)化手術(shù)流程后，術(shù)后未發(fā)生血腫，無皮下積液及顱內(nèi)感染情況。

綜上所述，通過改進優(yōu)化手術(shù)流程，可明顯降低深低溫保存鈷-60滅菌自體顱骨修補顱骨缺損近期并發(fā)癥，如急性硬膜外血腫、硬膜外積液、皮下積液、切口感染等。但限于手術(shù)例數(shù)較少，隨訪時間短，且對最佳復(fù)溫溫度和時間未做深入研究，尚有不足之處，需待進一步解決。