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        減重代謝外科術(shù)后隨訪的挑戰(zhàn)與對(duì)策

        2021-10-18 12:08:56梁輝李聰
        臨床外科雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:外科病人評(píng)估

        梁輝 李聰

        減重代謝外科近年來(lái)獲得了廣泛認(rèn)可和接受,在中國(guó)大陸減重代謝手術(shù)例數(shù)逐年增長(zhǎng),2020年總手術(shù)例數(shù)超過(guò)14000例[1],手術(shù)方式仍然以袖狀胃切除術(shù)為主,減重代謝外科不同于腫瘤外科,根據(jù)ASMBS的聲明,評(píng)價(jià)減重代謝外科的效果主要依據(jù)手術(shù)目的、評(píng)估術(shù)后不同年限的多余體重減少率(EWL)、2型糖尿病緩解率以及合并疾病的緩解情況[2]。減重代謝外科的隨訪工作尤其重要。

        一、減重代謝外科術(shù)后隨訪的重要意義

        肥胖和糖尿病外科手術(shù)治療指南對(duì)術(shù)后隨訪有具體要求[3],對(duì)減重降糖效果的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)中,隨訪率一直是一個(gè)重要因素[4]。減重代謝手術(shù)術(shù)后隨訪主要包括以下幾方面內(nèi)容:(1)術(shù)后一般狀況的評(píng)估,包括體重、血壓、飲食、體力、嘔吐和腹瀉等癥狀;(2)血液檢查,包括血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、尿酸和血清白蛋白等;(3)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)檢查評(píng)估,包括體脂成分分析、微量元素及維生素、血清鐵蛋白等;(4)伴發(fā)疾病的檢查,包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、甲狀腺功能、多囊卵巢綜合征等相關(guān)檢查;(5)其他必須的檢查,根據(jù)病人的具體情況增加相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

        減重代謝外科術(shù)后隨訪首先可以評(píng)估術(shù)后減重降糖的效果,對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估;其次,通過(guò)隨訪可以提前發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥;再者,隨訪不單純是檢查評(píng)估,還有對(duì)病人的教育作用,特別是多學(xué)科的評(píng)估指導(dǎo)對(duì)病人的健康減重具有重要的意義;最后,研究表明術(shù)后隨訪次數(shù)越多,減重效果越好[5]。綜上可知,沒(méi)有隨訪就沒(méi)有完善的減重代謝外科。

        減重代謝外科術(shù)后隨訪的時(shí)間點(diǎn)是經(jīng)過(guò)科學(xué)的評(píng)估逐漸形成的[2],不同術(shù)式以及術(shù)后的依從情況差異較大,對(duì)于有必要的或者突發(fā)癥狀,應(yīng)該及時(shí)復(fù)診處理。

        二、術(shù)后隨訪的現(xiàn)狀

        在中國(guó),病人的術(shù)后隨訪是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。由于文化背景差異、教育和經(jīng)濟(jì)收入的差別,特別是中國(guó)地域廣闊,病人距離手術(shù)醫(yī)院較遠(yuǎn),因此要完成到院隨訪困難重重。表1統(tǒng)計(jì)了部分國(guó)內(nèi)醫(yī)生報(bào)道的隨訪率數(shù)據(jù)[6-12],隨著時(shí)間的延長(zhǎng)隨訪率逐漸下降,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾經(jīng)對(duì)袖狀胃切除加空腸曠置術(shù)的病人進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年到院隨訪率只有63.97%,但是對(duì)于具體研究項(xiàng)目,比如袖狀胃切除加部分空腸曠置術(shù)與袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)的配對(duì)研究,術(shù)后3年的隨訪率在90%以上[13]。因此在參考文獻(xiàn)中針對(duì)某個(gè)研究的隨訪率,不能代表總的隨訪率,特別是中長(zhǎng)期的隨訪。

        表1 國(guó)內(nèi)減重代謝外科醫(yī)生報(bào)道隨訪率(%)

        國(guó)際上,術(shù)后隨訪也是一項(xiàng)挑戰(zhàn),有綜述對(duì)79篇論文進(jìn)行分析,納入文獻(xiàn)大多是對(duì)臨床數(shù)據(jù)的回顧性分析,發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后預(yù)約隨訪的依從性普遍較差,高達(dá)89%的失訪率[14]。

        三、術(shù)后隨訪的主要內(nèi)容

        減重代謝外科術(shù)后的隨訪項(xiàng)目在不同的指南中都有提及[2,15],當(dāng)然術(shù)后隨訪除了必須的檢查項(xiàng)目以外,還有重要的內(nèi)容是術(shù)后的評(píng)估與教育,要根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)性化的隨訪項(xiàng)目,根據(jù)檢查結(jié)果和生活方式調(diào)查提出指導(dǎo)意見(jiàn)。此外,在術(shù)后不同階段隨訪的側(cè)重點(diǎn)有所不同,早期主要是飲食指導(dǎo)、早期并發(fā)癥的預(yù)防,中長(zhǎng)期主要是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、代謝合并癥緩解情況、體重反彈和糖尿病復(fù)發(fā)等。長(zhǎng)期的隨訪尤其需要關(guān)注術(shù)式相關(guān)的并發(fā)癥、對(duì)小血管病變的影響以及長(zhǎng)期生存、妊娠和發(fā)育等諸多方面的影響。

        四、術(shù)后隨訪率低的主要原因

        影響到術(shù)后病人隨訪的原因有很多,其中術(shù)后減重效果不理想是重要的因素之一[5],而這些病人更是我們需要關(guān)注的人群。而對(duì)于減重理想的病人,術(shù)后達(dá)到自己的減重要求,也會(huì)忽視隨訪,從而遺漏可能存在的營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外,費(fèi)用也是影響隨訪的因素之一,有研究表明,自費(fèi)的病人隨訪率受到影響[16]。距離手術(shù)醫(yī)院的遠(yuǎn)近也會(huì)影響病人的術(shù)后隨訪率[17],在中國(guó)地域廣闊,人口流動(dòng)大,因此交通距離遠(yuǎn),需要充足的隨訪時(shí)間也是病人的顧慮之一。有研究表明年輕病人以及體重相對(duì)低的病人術(shù)后隨訪率相對(duì)降低[18]。

        在中國(guó),由于減重代謝手術(shù)仍然處于起步階段,并不是所有醫(yī)務(wù)工作者對(duì)減重代謝手術(shù)都有所了解,病人術(shù)后由于不能及時(shí)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不能聯(lián)網(wǎng),導(dǎo)致術(shù)后病人需要自行上傳資料,再加上手術(shù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員配備不足,術(shù)后隨訪屬于義務(wù)服務(wù)等諸多方面因素限制了術(shù)后的隨訪。

        五、如何提高術(shù)后隨訪率

        術(shù)后隨訪是系統(tǒng)性工程,需要針對(duì)制約隨訪的因素進(jìn)行改進(jìn)。首先是對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前教育,讓病人知曉復(fù)診的重要意義,而且可以以反面病例對(duì)病人進(jìn)行警示提醒。其次手術(shù)醫(yī)院要為病人的復(fù)診盡可能的提供便利,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院減重代謝外科制定規(guī)范化術(shù)后復(fù)診流程,集中在固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、一站式多學(xué)科復(fù)診,避免病人的奔波排隊(duì)等諸多不便,同時(shí)包括外科醫(yī)生,內(nèi)分泌科醫(yī)生,營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估咨詢,問(wèn)卷以及體檢等,使病人感受到便捷和溫暖。

        另外,充分利用自媒體功能,創(chuàng)建術(shù)后管理群,把術(shù)后病人加入群內(nèi),讓特定的醫(yī)護(hù)人員在群里負(fù)責(zé)回答問(wèn)題、提醒復(fù)診等,自媒體包括微信有即時(shí)的時(shí)效性,有時(shí)比電話的效果更好。研究表明,多元化的教育模式可以提高病人的復(fù)診以及口服維生素的依從性[19]。

        及時(shí)反饋病人復(fù)診的檢查檢驗(yàn)信息,予以指導(dǎo)和幫助,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)提醒糾正。做到反饋及時(shí),指導(dǎo)恰當(dāng),效果良好,從而讓病人感受到復(fù)診的重要意義。倡導(dǎo)多學(xué)科隨訪模式的效率與實(shí)證[20],在隨訪管理過(guò)程中讓病人在不同??朴袀?cè)重點(diǎn),針對(duì)病人關(guān)切的問(wèn)題進(jìn)行聯(lián)系跟蹤教育指導(dǎo),比如對(duì)于糖尿病病人,內(nèi)分泌科醫(yī)生予以重點(diǎn)關(guān)注,貧血維生素缺乏的病人,營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生予以專門指導(dǎo),并跟蹤病人的治療效果。

        對(duì)于減重個(gè)案管理師以及外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō),要牢固樹(shù)立延續(xù)性護(hù)理的概念[21],雖然術(shù)后的跟蹤護(hù)理指導(dǎo)不能增加科室的收入,但是這種延續(xù)性護(hù)理的模式可以為病人帶來(lái)一直被關(guān)心、被醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)呵護(hù)的幸福感,對(duì)減重代謝外科團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可度提高,從而提高其依從性。

        針對(duì)從未復(fù)診或者較少?gòu)?fù)診的病人進(jìn)行重點(diǎn)督促,在臨床研究中可以發(fā)現(xiàn),對(duì)失訪的病人進(jìn)行多次電話聯(lián)系、或者就近醫(yī)護(hù)聯(lián)系隨訪以及登門拜訪可以明顯提高隨訪率。所以針對(duì)到院隨訪有困難的病人,可以安排就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診,最重要的是就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供同質(zhì)化的便利服務(wù)流程,從而保證隨訪的質(zhì)量和指導(dǎo)的專業(yè)性。提高隨訪率的方法有多種,定期開(kāi)展術(shù)后的聯(lián)誼活動(dòng)或者免費(fèi)復(fù)診體檢等活動(dòng)也可以招募部分未能按時(shí)復(fù)診的病人,最重要的是樹(shù)立為病人服務(wù)的思想,真正做到關(guān)心病人,愛(ài)護(hù)病人,團(tuán)結(jié)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在隨訪復(fù)診中共同進(jìn)步。

        目前中國(guó)的絕大多數(shù)減重代謝外科還處于起步階段,積累的病例數(shù)還不是很多,隨著術(shù)后病人數(shù)量的增加,隨訪的壓力會(huì)越來(lái)越大,數(shù)據(jù)收集工作日益繁重,因此通過(guò)科技手段減輕隨訪的工作量,特別是數(shù)據(jù)錄入,傳輸?shù)确睆?fù)工作可以通過(guò)軟件APP,提高工作效率,我們所在的減重代謝外科采取云端技術(shù),所有復(fù)診數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)病人上傳的圖片自動(dòng)識(shí)別,自動(dòng)統(tǒng)計(jì),生成圖文或者表格,提高術(shù)后的隨訪效率,完善術(shù)后的復(fù)查數(shù)據(jù)。

        相信減重外科醫(yī)生能夠根據(jù)自身的條件以及醫(yī)院的具體情況,制定符合自身需求的隨訪臨床路徑,關(guān)注隨訪質(zhì)量和數(shù)據(jù)收集,從而為中國(guó)的減重代謝外科質(zhì)量控制作出貢獻(xiàn)。

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