應(yīng)璞 戴小宇 許岳 蔣曉偉 周燁 路通 薛燚 王強(qiáng)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的骨科疾病[1]，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)在治療ONFH過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2]。THA術(shù)后易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)，由于其具有潛在的致死性，在臨床中的重要性不容忽視[3]。ONFH的發(fā)病機(jī)制主要包括創(chuàng)傷性、激素性、酒精性及自發(fā)性O(shè)NFH[4-5]。脂質(zhì)代謝異常被認(rèn)為是ONFH[6-7]和VTE[8]發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，包括TG含量升高、HDL-C含量降低等[9]。本研究納入在本院行THA術(shù)的非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者共224例，并就術(shù)前血脂水平與THA術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選自從2014年8月至2020年1月因ONFH在本院骨科行THA術(shù)的患者共255例。所有患者身高、體重均由護(hù)士在入院后進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算出相應(yīng)的BMI值?；颊叩呐R床病史信息等均采用自我報(bào)告的方法并由床位醫(yī)生記錄，主要包括年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心血管疾病史(即為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如心肌梗塞，穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛，腦卒中，或周?chē)芗膊?、VTE史，惡性腫瘤史，髖部外傷史，先天性髖關(guān)節(jié)疾病史及抗凝藥、類(lèi)固醇類(lèi)等藥物使用情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南》[10]，本研究首先確定ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1)臨床特征：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛為主，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；2)MRI影像表現(xiàn)為T(mén)1WI局限性軟骨下線(xiàn)樣低信號(hào)或T2WI“雙線(xiàn)征”；3)X線(xiàn)在早期表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”；晚期股骨頭塌陷，以及退行性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；4)CT見(jiàn)股骨頭星芒征缺失，負(fù)重區(qū)骨小梁缺失，骨硬化帶包繞囊變區(qū)等征象；5)放射性核素檢查；6)骨組織活檢及病理表現(xiàn)；7)數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)為股骨頭血供減少、受損和中斷。其中滿(mǎn)足以上1)2)即可確診為ONFH，3)至7)為輔助診療與治療的檢查方法。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合手術(shù)適應(yīng)證；2)同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)；3)經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)既往有先天性或繼發(fā)性出凝血功能異常；2)近半年內(nèi)服用過(guò)抗凝、抗血小板聚集或類(lèi)固醇類(lèi)的藥物；3)有髖部外傷史及先天性髖關(guān)節(jié)疾??；4)肝腎功能?chē)?yán)重不能耐受手術(shù)、計(jì)劃行雙側(cè)THA及多關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究共排除31例患者，剩余的224例非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者(男96例，女128例)被納入研究。

1.5 方法

1.5.1血脂檢測(cè) 所有患者在入院后第1天7：00采空腹(空腹時(shí)間至少12～14 h)靜脈血5 mL 1管，在4 ℃下低速離心去上層血清，血清樣本隨即送至本院檢驗(yàn)科(2 h內(nèi))，采用日立7600-20全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行TG、TC、HDL-C及LDL-C含量的檢測(cè)，并詳細(xì)記錄。

1.5.2手術(shù)及術(shù)后康復(fù) 所有THA手術(shù)均采取全身麻醉，取側(cè)臥位，由同一名高年資骨科醫(yī)生主刀完成。常規(guī)取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，經(jīng)股骨截骨，股骨頭取出，磨銼髖臼，打入髖臼假體，股骨髓腔擴(kuò)髓后置入非骨水泥假體(強(qiáng)生Depuy)。術(shù)后10 h即給予低分子肝素行抗凝預(yù)防，并密切觀(guān)察患者可能出現(xiàn)的DVT和急性PE的臨床癥狀體征如下肢疼痛腫脹、皮溫高低、突發(fā)的呼吸困難、胸痛等。術(shù)后24 h開(kāi)始鼓勵(lì)患者屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，并行踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者行直腿抬高及股四頭肌原位運(yùn)動(dòng)。所有患者均在術(shù)后48 h內(nèi)下地負(fù)重。

1.5.3DVT的診斷及處理 考慮到B超作為一種非侵入性檢查，費(fèi)用低，對(duì)臨床中診斷外科術(shù)后急性DVT具有較高的特異性[11]，所有患者在術(shù)后第3天行雙側(cè)下肢靜脈B超檢查，且均由同一組3位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師施行和診斷。參照DVT的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，具體為：1)靜脈管腔不能壓閉；2)靜脈管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；3)血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；4)脈沖多普勒顯示無(wú)血液或頻譜不隨呼吸變化。根據(jù)B超診斷結(jié)果，將累及任一一側(cè)肢體或雙側(cè)腘、股、髂靜脈的DVT歸為近端DVT，其余存在于小腿靜脈的DVT則歸為遠(yuǎn)端DVT。存在術(shù)后DVT的ONFH患者均給予12 h 1次的皮下注射低分子肝素治療，每3 d復(fù)查雙下肢B超以觀(guān)察血栓的變化、轉(zhuǎn)歸，近端DVT患者被限制下床活動(dòng)，僅臥床行適當(dāng)功能鍛煉，所有DVT患者均在B超復(fù)查確認(rèn)DVT消失后準(zhǔn)予出院，其中有1名患者因髂靜脈內(nèi)存在漂浮血栓而轉(zhuǎn)血管外科行濾網(wǎng)置入術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有檢驗(yàn)均采用SPSS22.0進(jìn)行分析。兩組間數(shù)值變量采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量的比較采用χ2檢驗(yàn)，多變量分析則采用Logistic回歸分析法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行THA術(shù)后總的DVT發(fā)生率為13.4%(30/224)，其中包括近端DVT 7例，遠(yuǎn)端DVT 23例，男女性患者中DVT的發(fā)生率分別為12.5%(12/96)和14.1%(18/128)。研究期間未有患者出現(xiàn)癥狀性PE。

DVT組與非DVT組患者平均年齡及BMI無(wú)顯著差異，經(jīng)男女性別分層后差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、惡性腫瘤史、心血管疾病史及靜脈血栓史在兩組患者中的比例分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 DVT組與非DVT組一般情況的比較

2.2 兩組患者血脂的比較

兩組患者血清TG、TC、HDL-C及LDL-C水平及LDL-C/HDL-C比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但值得注意的是，女性DVT患者血清中TG含量顯著高于非DVT患者(P=0.029)，見(jiàn)表2。

表2 DVT組與非DVT組血脂含量的比較

2.3 非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行THA術(shù)后DVT形成的多因素分析

通過(guò)多變量Logistic回歸分析中，經(jīng)校正年齡、性別及BMI因素后，筆者發(fā)現(xiàn)任何血脂水平與術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。而在對(duì)男女性患者單獨(dú)研究并校正年齡及BMI因素后，女性患者術(shù)前血清TG水平與THA術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)(OR=1.490，95%CI=1.015～2.187，P=0.042)。其他血脂水平(TC、HDL-C、LDL-C及LDL-C/HDL-C比值)均不是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行THA術(shù)后DVT形成的多因素分析

3 討論

本研究在國(guó)內(nèi)首次針對(duì)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，深入分析患者術(shù)前常見(jiàn)血脂水平與行THA術(shù)后DVT的相關(guān)性。經(jīng)性別分層及多變量Logistics分析后，筆者證實(shí)女性患者血清中TG水平升高與術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加正相關(guān)，而在男性患者中筆者并發(fā)現(xiàn)其潛在無(wú)相關(guān)性。

先前的研究表明TG能部分促進(jìn)凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和纖溶酶原激活物抑制劑1的產(chǎn)生，一定程度上能加速VTE形成[13]。同時(shí)，有分析指出高TG水平與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性[8]。這些均進(jìn)一步提示了TG具有促血栓生成作用。然而，后續(xù)的2項(xiàng)大樣本臨床回顧性研究均證實(shí)TG與VTE之間的無(wú)相關(guān)性[14-15]，與前述研究的結(jié)論不一致。整體來(lái)看，研究人群中的性別、男女性自身的脂質(zhì)代謝差異應(yīng)該被視作是研究結(jié)果不同的影響因素[16-17]。目前仍沒(méi)有相關(guān)研究證實(shí)血清TG水平差異是造成DVT在男女性中發(fā)生率不同的因素之一，但本項(xiàng)研究在女性非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者中的結(jié)果發(fā)現(xiàn)在很大程度上為臨床中此類(lèi)患者行針對(duì)、及時(shí)的圍手術(shù)期DVT抗凝防治提供了可靠的理論依據(jù)，后續(xù)就TG如何在分子機(jī)制上影響DVT的發(fā)生、發(fā)展仍有待深入的研究分析。

Glueck等[18]曾提出先天性或獲得性血栓形成傾向和纖溶不良很有可能是特發(fā)性O(shè)NFH的危險(xiǎn)因素?？紤]到臨床中鑒別特發(fā)性O(shè)NFH相對(duì)較難，筆者將非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者作為研究對(duì)象進(jìn)行了該項(xiàng)回顧性分析，排除了特發(fā)性O(shè)NFH患者自身對(duì)DVT形成的影響，結(jié)果具有一定的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。但作為初步的臨床觀(guān)察性研究，相對(duì)較小的樣本量仍可能是一個(gè)限制，未來(lái)需要在基于更大樣本人群的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，本研究缺乏在THA后對(duì)患者血脂水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并做后續(xù)相關(guān)性分析。

綜上所述，女性非創(chuàng)傷ONFH患者行THA術(shù)后行有效的DVT預(yù)防仍有必要，而術(shù)前針對(duì)血清TG水平臨床干預(yù)也應(yīng)被視作防治DVT的一個(gè)新切入點(diǎn)。