利榮喬

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧 530021）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者患病率逐年升高，致殘率和致死率較高，嚴(yán)重影響患者身心健康，動脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)是AIS 的發(fā)病機(jī)制之一，而識別有效的生物標(biāo)志物有助于預(yù)測和改善患者預(yù)后[1-2]。半乳糖蛋白-3（Galectin-3）是一種人體多效性蛋白，可作為心血管疾病預(yù)后判斷的敏感生物標(biāo)志物 。研究表明，血清中Galectin-3 表達(dá)增加與卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后不良有關(guān)[3-5]。高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）是一種抗氧化劑，且HDL-C 的表達(dá)與缺血性卒中的死亡率和心血管事件呈負(fù)相關(guān)，低HDL-C 水平多提示預(yù)后不良[3,6-7]。目前有關(guān)Galectin-3 和HDL-C 對AIS 預(yù)后的協(xié)同影響作用的研究尚少。本研究旨在評估Galectin-3 和HDL-C 對AIS 隨訪6～12 個月內(nèi)不良預(yù)后的影響，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療AIS 患者提供有力的臨床證據(jù)。

1.材料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月～2019年6月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院接受治療的AIS 患者1 104 例進(jìn)行前瞻性研究，出院后隨訪6 ～12 個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2013 版，發(fā)病24 ～48h 內(nèi)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，經(jīng)頭顱MRI 的DWI 序列證實(shí)為急性梗死灶；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，發(fā)病48h 以內(nèi)，首次出現(xiàn)缺血性腦卒中患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他嚴(yán)重感染、惡性腫瘤和心肺功能不全的患者；此項(xiàng)研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 Galectin-3 酶聯(lián)免疫試劑盒（北京百奧萊博科技有限公司，ZN2192），HDL-C 試劑盒（上海齊源生物科技有限公司，QKT0655），全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司 DXI800）。

1.3 方法

1.3.1 Galectin-3 和HDL-C 檢測及分組:入院24h內(nèi)空腹抽取靜脈血10ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒檢測血清中Galectin-3 含量，嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行，采用全自動生化分析儀測定高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）等血生化指標(biāo)，Galectin-3 濃度分為：<8.65ng/ml（低水平組）和≥8.65ng/ml（高水平組），HDL-C 濃度分為：<0.9mmol/L（低水平組）和≥0.9mmol/L（高水平組）[1,7]。根據(jù)Galectin-3 和HDL-C 水平將患者分為4 組：低Galectin-3/高HDL-C 組，低Galectin-3/ 低HDL-C 組， 高Galectin-3/ 高HDL-C 組和高Galectin-3/低HDL-C 組。

1.3.2 隨訪及觀察指標(biāo) :住院期間所有患者均予以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、腦保護(hù)、改善腦循環(huán)和營養(yǎng)腦神經(jīng)等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，收集所有研究對象的一般臨床資料，包括人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室血生化指標(biāo)及腦血管病相關(guān)危險因素、梗死類型、用藥情況及基線國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，治療后出院隨訪6～12 個月，隨訪結(jié)局主要包括死亡和心血管事件（如心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭）的復(fù)合結(jié)局。次要結(jié)局分別是復(fù)發(fā)性卒中、心血管事件和死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（QL～QU）]表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（(Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分率）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，使用Kaplan-Meier 曲線估計(jì)各組間主要結(jié)局的累積風(fēng)險，并分別用log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；在多變量Cox 比例風(fēng)險模型中，調(diào)整傳統(tǒng)危險因素（年齡、性別、BMI，血管病危險因素、用藥情況，模型1）和模型2 在模型1 基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整LDL，TC，TG 和NIHSS 評分，然后分析Galectin-3 和HDL-C 水平對預(yù)后結(jié)局的關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用風(fēng)險比（HRs）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示，對于心血管事件和死亡的復(fù)合結(jié)局的危險性，利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC）分析Galectin-3與HDL-C 對腦卒中預(yù)后不良結(jié)局的預(yù)測價值，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般臨床資料 見表1。1 104 例患者中，36 例患者失訪（3.26%），1 068 例患者入組，高Galectin-3 組與低Galectin-3 組比較，年齡更大，吸煙飲酒、卒中史患者更多、空腹血糖更高，基線NIHSS 評分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；低HDL-C 組與高HDL-C 組比較，女性、高血壓、糖尿病患者、BMI 和TG 水平更高，TC 和LDL 水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 一般臨床資料分析[n(%)]

2.2 隨訪6 ～12 個月結(jié)局分析 詳見表2。采用Cox 模型分析，控制傳統(tǒng)危險因素（模型1），與低Galectin-3/高HDL-C 組相比，高Galectin-3/低HDL-C 組隨訪6～12 個月內(nèi)發(fā)生心血管事件和死亡的復(fù)合結(jié)局、復(fù)發(fā)性腦卒中、心血管事件的HR（95%CI）分別為1.56(1.08～2.22)，1.84(1.10～2.98)，1.95(1.26～2.98)和1.35(0.85～2.15)，在模型1 基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整LDL-C，TC，TG和NIHSS評分（模型2），發(fā)現(xiàn)高Galectin-3/低HDL-C 組卒中后6～12 個月內(nèi)主要結(jié)局（心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局）和次要結(jié)局（復(fù)發(fā)性腦卒中、心血管事件）的發(fā)生率高（均P<0.05）。

表2 不同亞組間隨訪6-12 個月預(yù)后結(jié)局的Cox 模型分析[HR(95% CI)]

2.3 Galectin-3 與HDL-C 水平與心血管事件及死亡復(fù)合結(jié)局的相關(guān)性 見圖1。采用Kaplan-Meier 繪制不同Galectin-3 與HDL-C 水平與腦卒中患者6～12 個月后心血管事件和死亡結(jié)局的曲線， 不同亞組間隨訪6～12 個月后心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與低Galectin-3/高HDL-C 相比，高Galectin-3/低HDL-C 組發(fā)生心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局發(fā)生率高（Log rank 檢驗(yàn)，χ2=4.189，P<0.001）。

圖1 Galectin-3 與HDL-C 不同亞組間對卒中后6～12 個月患者預(yù)后結(jié)局的生存曲線

2.4 Galectin-3 與HDL-C 對腦卒中患者心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局的預(yù)測價值 見圖2。采用年齡、性別、BMI，吸煙飲酒史、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、卒中史、卒中梗死類型、FBP，藥物治療史、基線SBP，基線DBP 與患者心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局建立一般預(yù)測模型（一般模型），利用ROC曲線分析一般模型卒中后隨訪6～12 個月內(nèi)發(fā)生心血管事件和死亡的復(fù)合結(jié)局預(yù)測的AUC 為0.693，95%CI:0.655～0.734，P=0.008。在一般模型基礎(chǔ)上增加Galectin-3 與HDL-C 變量的AUC 為0.732，95%CI:0.663～0.738，AUC 增加了0.039（χ2=3.85，P=0.002）。

圖2 Galectin-3 與HDL-C 預(yù)測卒中后6～12 個月患者心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局的ROC 曲線

3 討論

AIS 患者是一種常見性腦血管疾病，致殘率和致死率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而尋找影響患者預(yù)后的生物標(biāo)志物對患者的治療是十分重要的。然而，目前有關(guān)高Galectin-3 和低HDL-C 聯(lián)合作用對缺血性卒中患者死亡和血管事件的影響研究尚少。因此，本研究擬探討Galectin-3 和HDL-C 聯(lián)合作用對缺血性腦卒中6～12個月預(yù)后結(jié)局的影響，為靶向治療缺血性腦卒中患者提供重要的臨床生物標(biāo)志物。

Galectin-3 是一種與半乳糖苷結(jié)合的蛋白，在纖維化、炎癥、組織修復(fù)和細(xì)胞增殖中起調(diào)節(jié)作用[4]。Galectin-3 的升高與高血糖患者卒中后6～12個月內(nèi)的主要預(yù)后、卒中復(fù)發(fā)和血管事件有關(guān)，提示Galectin-3 可能是缺血性卒中高血糖患者的重要預(yù)后因素[8]。另外，Galectin-3 是動脈粥樣硬化和心血管疾病的生物標(biāo)志物，可能是預(yù)測缺血性卒中風(fēng)險的有效標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)[4-5,9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，Galectin-3 濃度在頸動脈粥樣硬化患者中升高，并與外周動脈疾病患者心血管死亡風(fēng)險升高獨(dú)立相關(guān)，Galectin-3 的升高可作為血管炎癥的反應(yīng)標(biāo)志物，招募單核細(xì)胞并促進(jìn)其向動脈壁遷移，從而放大血管炎癥，刺激巨噬細(xì)胞在動脈粥樣硬化病變中釋放炎性介質(zhì)，特別是在不穩(wěn)定的斑塊區(qū)域中釋放多種促炎分子[3,11-12]。一項(xiàng)病例對照研究顯示，在預(yù)后較差的缺血性卒中患者中，Galectin-3 明顯升高，而抑制Galectin-3 水平可減少炎性因子的表達(dá)，從而改善患者預(yù)后[13]。

HDL-C 具有重要的抗動脈粥樣硬化和抗氧化功能，但目前還不十分清楚HDL 的抗氧化活性是否與AIS 的嚴(yán)重程度和預(yù)后不良相關(guān)[7,14-16]。有研究表明HDL-C 與包括缺血性卒中在內(nèi)的心血管事件風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，HDL-C 可促進(jìn)膽固醇從動脈壁巨噬細(xì)胞中流出，具有抗氧化、抗炎及對內(nèi)皮的保護(hù)作用，而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化功能[7,17]一項(xiàng)經(jīng)靜脈溶栓治療卒中患者的研究表明，低HDL-C 水平與卒中后死亡、復(fù)發(fā)性卒中或缺血性心臟病等心血管病事件風(fēng)險增加有關(guān)[3]。另外，在病理?xiàng)l件下，HDL-C 抗動脈粥樣硬化和抗炎等血管保護(hù)作用的主要機(jī)制可能與氧磷酶-1(PON1)和髓過氧化物酶（MPO）相關(guān)，而MPO/PON1 活性降低是HDL-C抗動脈粥樣硬化功能障礙的一個主要影響指標(biāo)，可間接反映HDL-C 的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙[7,18-19]。

在本研究中，高Galectin-3 和低HDL-C 組與低Galectin-3 和高HDL-C 組相比，在調(diào)整了各種混雜因素后，可增加缺血性卒中后6～12 個月內(nèi)死亡和血管事件、卒中復(fù)發(fā)和血管事件的復(fù)合結(jié)局風(fēng)險。此外，在一般模型中加入Galectin-3 和HDL-C 水平進(jìn)行ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)兩指標(biāo)聯(lián)合作用（高Galectin-3/低HDL-C 水平）對卒中后預(yù)后不良具有預(yù)測價值?？傊?，本研究主要探討卒中后Galectin-3 與HDL-C 對腦卒中患者心血管事件和死亡復(fù)合結(jié)局的ROC 曲線預(yù)測價值，在一般模型基礎(chǔ)上增加Galectin-3 與HDL-C 變量可增加卒中后不良預(yù)后風(fēng)險，盡管本研究中在傳統(tǒng)危險因素上添加Galectin-3 與HDL-C 變量僅增加卒中后不良預(yù)后的效應(yīng)并不高，考慮卒中后預(yù)后不良存在諸多因素影響及相互協(xié)調(diào)作用有關(guān)。

本研究表明，高Galectin-3/低HDL-C 水平對卒中后預(yù)后不良具有協(xié)同影響作用，其可能機(jī)制是由于急性腦卒中患者分泌Galectin-3 的機(jī)制通過Toll 樣受體4 促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞的持續(xù)激活，激活大腦的炎癥反應(yīng)。此外，Galectin-3 可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL-C，加劇動脈粥樣硬化和斑塊破裂；而在富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞中，修飾的脂蛋白也會誘導(dǎo)Galectin-3 過表達(dá)，而提高HDL-C 水平阻斷氧化LDL-C 在動脈壁細(xì)胞中的脂質(zhì)修飾作用，并抑制氧化LDL-C 誘導(dǎo)的單核細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[1-3,7,11-12]。因此，高Galectin-3 伴低HDL-C 水平可能加重缺血性腦卒中后的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，提示對于同時伴有Galectin-3 升高和HDL-C 降低的卒中患者，應(yīng)在卒中后急性期降低Galectin-3 和提高HDL-C 水平可能有助于改善患者臨床結(jié)局。本研究存在一定局限性，低HDL-C 水平的患者數(shù)量相對較少，這可能限制了檢測Galectin-3 和HDL-C 聯(lián)合作用與研究結(jié)果的顯著相關(guān)性的效力。另外，隨訪時間尚短，而Galectin-3 和HDL-C 水平協(xié)調(diào)作用對卒中后遠(yuǎn)期預(yù)后的協(xié)調(diào)作用及具體機(jī)制尚不清楚，今后擬進(jìn)一步分組探討Galectin-3 和HDL-C 水平對卒中遠(yuǎn)期預(yù)后影響及相關(guān)機(jī)制研究，為尋找精準(zhǔn)評估卒中預(yù)后的特異性血清標(biāo)志物提供了重要的參考依據(jù)。總之， 高Galectin-3 和低HDL-C 水平與AIS后6～12個月內(nèi)死亡和心血管事件的復(fù)合結(jié)局相關(guān)，闡明了Galectin-3 和HDL-C 水平可能參與卒中發(fā)病機(jī)制及其進(jìn)展，提示高Galectin-3 和低HDL-C 水平的聯(lián)合判斷有利于識別AIS 不良預(yù)后結(jié)局。今后在臨床上，對于ASI 患者可進(jìn)行常規(guī)血清Galectin-3和HDL-C 水平檢測，對于高Galectin-3/低HDL-C水平的卒中患者，應(yīng)予以個性化治療，有助于改善卒中后不良預(yù)后發(fā)生情況。