張 盼，薛 偉，張 熊，孔 維

(1.商洛市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西商洛 726000；2.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院a.輸血科；b.檢驗(yàn)科；c.神經(jīng)內(nèi)科,陜西咸陽(yáng) 712000)

既往研究表明,缺血性腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊的形成及其穩(wěn)定性有關(guān)[1]。頸動(dòng)脈斑塊大多數(shù)由動(dòng)脈粥樣硬化引起，斑塊內(nèi)出血引起斑塊破裂脫落可增加患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究顯示胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-4 (insulin like growth factor binding protein-4,IGFBP-4)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的非創(chuàng)傷性標(biāo)志物[4]。另外胎盤生長(zhǎng)因子(placental growth factor,PLGF)已被證實(shí)與斑塊內(nèi)新生血管形成有關(guān),高水平的PLGF 可能誘導(dǎo)斑塊的破裂[5]。本研究通過(guò)分析急性腦缺血(acute cerebral ischemia，ACI)患者血清IGFBP-4 和PLGF 水平的變化,旨在探討兩指標(biāo)與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的相關(guān)性,進(jìn)而為ACI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年6月～2020年6月在商洛市中心醫(yī)院和咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的105 例頸動(dòng)脈斑塊患者（商洛市中心醫(yī)院45 例，咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院60 例）作為研究對(duì)象,其中高血壓病患者58 例、糖尿病患者22 例、冠心病患者11 例。所有患者均接受頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查,依據(jù)患者是否發(fā)生ACI 分為ACI 組和非ACI 組。ACI 組納入57 例患者,其中男性32 例,女性25 例,年齡52 ～81 歲,平均年齡63.53±7.92 歲。非ACI 組納入48 例患者,其中男性28 例,女性20 例,年齡50 ～85 歲,平均年齡62.37±8.13 歲。ACI 組和非ACI 組患者的年齡和性別以及高血壓病、糖尿病和冠心病等危險(xiǎn)因素比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[6],并經(jīng)頭部 CT 和(或)MRI 證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):頸動(dòng)脈超聲顯示有斑塊；斑塊位于頸動(dòng)脈分叉處,有明顯不穩(wěn)定性特征；二維聲像顯示斑塊特征為極低回聲、脂質(zhì)核心不均質(zhì)回聲、纖維帽厚薄不均等；無(wú)超聲造影禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心、肺、肝和腎等器官功能不全者；既往有過(guò)敏病史、腫瘤性疾病和顱內(nèi)出血性疾病者；意識(shí)不清及不能配合檢查者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)商洛市中心醫(yī)院和咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并得到所有患者的知情同意。

1.2 儀器與試劑 兩家醫(yī)院均采用IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦,美國(guó))行頸動(dòng)脈超聲檢查,采用Logiq E9 超 聲 診 斷 儀(美國(guó) GE 公司)行頸動(dòng)脈造影檢查,探頭頻率為5～12MHz。咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院的PLGF 試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，商洛市中心醫(yī)院的PLGF 試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司。兩家醫(yī)院的IGFBP-4試劑盒均購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司。PLGF和IGFBP-4 水平的檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。實(shí)驗(yàn)儀器每半年做一次計(jì)量校正。參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)EP9-A2 文件，以金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)作為比較系統(tǒng)，商洛市中心醫(yī)院和咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)作為待評(píng)系統(tǒng)，檢測(cè)患者血清IGFBP-4 和PLGF水平，對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析。兩家實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IGFBP-4 和PLGF 的精密度均符合要求。檢測(cè)結(jié)果顯著相關(guān)，并為臨床可接受。

1.3 方法 收集分析所有研究對(duì)象的臨床資料。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清 IGFBP-4 和PLGF 水平。所有研究對(duì)象均接受頸動(dòng)脈超聲造影檢查。觀察患者的斑塊厚度、長(zhǎng)度、剪切波速度(shear wave velocity，SWV)及回聲強(qiáng)度(echo intensity，EI)。

1.3.1 血樣采集：所有研究對(duì)象禁食8 h 后被采集5 ml 靜脈血樣,以3 000 r/min 離心15min 后分離血清,用于檢測(cè)IGFBP-4 和PLGF 水平。

1.3.2 頸動(dòng)脈超聲造影檢查：患者仰臥位頭部偏向?qū)?cè),充分暴露頸部。采用彩色超聲診斷儀的線陣探頭,檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈,觀察有無(wú)斑塊及斑塊的形態(tài)和內(nèi)部回聲。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度≥1.2 mm 為有斑塊存在。測(cè)量斑塊的最大長(zhǎng)軸和短軸切面的長(zhǎng)度及厚度。斑塊回聲強(qiáng)度分為低回聲、混合回聲和強(qiáng)回聲。低回聲斑塊被定義為不穩(wěn)定斑塊。采用超聲診斷儀的9L 線陣探頭，在雙幅頸動(dòng)脈造影模式下將聚焦區(qū)調(diào)至頸動(dòng)脈后壁水平處，實(shí)時(shí)觀察斑塊顯影全過(guò)程。根據(jù)時(shí)間-強(qiáng)度曲線的峰值強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度差值,計(jì)算EI。采用彩色超聲診斷儀的9L4 線陣探頭,選取并固定斑塊長(zhǎng)軸切面，在斑塊區(qū)固定取樣框后計(jì)算SWV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。PLGF 和IGFBP-4 水平及SWV 和EI的組間比較采用t檢驗(yàn)。頸動(dòng)脈斑塊破裂誘發(fā)ACI的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。相關(guān)性分析采用Pearson 法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊特征分析及血清IGFBP-4和PLGF 水平分析 見表1。與非ACI 組比較，ACI 組頸動(dòng)脈斑塊的SWV 顯著降低,EI 顯著增大(均P＜0.01)。ACI 組頸動(dòng)脈斑塊的長(zhǎng)度和厚度與非ACI 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。ACI 組的IGFBP-4 和PLGF 水平與非ACI 組比較顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

表1 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊特征及血清IGFBP-4 和PLGF 水平分析(±s)

表1 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊特征及血清IGFBP-4 和PLGF 水平分析(±s)

項(xiàng)目非ACI 組(n=48)ACI 組(n=57) t 值P 值斑塊厚度(mm) 3.09±0.772.89±0.730.8380.404斑塊長(zhǎng)度(mm) 11.63±1.26 11.91±1.37 0.062 0.951 SWV(m/s)2.47±0.63 1.93±0.56 5.574 0.000 EI(dB)2.73±1.29 3.79±1.52 3.854 0.000 IGFBP-4(ng/ml)5.39±1.43 7.27±1.8310.210 0.000 PLGF(ng/L) 51.09±3.66 83.21±7.9727.2370.000

2.2 多因素Logistic 回歸分析 見表2。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,SWV,EI,IGFBP-4 和PLGF 均為頸動(dòng)脈斑塊破裂誘發(fā)ACI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P＜0.01)。

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.3 相關(guān)性分析 見表3。兩組患者血清IGFBP-4和PLGF 水平呈正相關(guān)性(ACI 組回歸方程Y=0.32X-10.61，r=0.796，P<0.01；非ACI 組回歸方程Y=0.13X-2.5，r=0.750,P<0.01)。兩組患者血清IGFBP-4 和PLGF 水平分別與SWV 呈負(fù)相關(guān)性,而與EI 呈正相關(guān)性(均P<0.01)。

表3 血清IGFBP-4 和PLGF 水平相關(guān)性分析 (r 值)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。研究證實(shí),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否會(huì)引起臨床缺血事件發(fā)生主要取決于斑塊易損性[7],其形成與炎性反應(yīng)密切相關(guān)[8]。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊主要為易損性斑塊,其存在大而松的脂質(zhì)壞死核心,斑塊表面存在薄而脆弱的纖維帽,同時(shí)斑塊周圍伴有大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)皮細(xì)胞剝脫或伴有血小板聚集等,并存在嚴(yán)重的血管狹窄[9]。超聲造影技術(shù)能進(jìn)行血管追蹤,可靠、客觀、無(wú)創(chuàng)地評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的破裂風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)通過(guò)向特定組織區(qū)域發(fā)射脈沖信號(hào),準(zhǔn)確檢測(cè)組織橫向產(chǎn)生的SWV,量化分析組織彈性或硬度,是目前評(píng)估不穩(wěn)定斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)的新型超聲診斷技術(shù)[10]。本研究分析顯示ACI 患者頸動(dòng)脈斑塊的SWV 顯著降低,而EI 則顯著增高。這與相關(guān)文獻(xiàn)[9]的研究結(jié)果一致。提示SWV 和EI 與頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)。

胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(insulin like growth factor binding protein,IGFBP)通過(guò)阻礙胰島素樣生長(zhǎng)因子與其受體的結(jié)合而抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子的生物學(xué)活性[11]。臨床研究[12]提示妊娠相關(guān)蛋白-A直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程并與易損斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。代新春等[4]的研究認(rèn)為妊娠相關(guān)蛋白-A 可水解IGFBP-4,引起局部胰島素樣生長(zhǎng)因子濃度升高,進(jìn)而促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化并釋放炎性因子從而增加斑塊的不穩(wěn)定性。GEORGE 等[12]也報(bào)道了IGFBP-4 可能參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的病理過(guò)程。本研究分析的結(jié)果顯示,ACI 患者血清IGFBP-4 水平明顯增高,且IGFBP-4 水平與頸動(dòng)脈斑塊的SWV 及EI 具有顯著相關(guān)性,提示IGFBP-4可能與頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān),檢測(cè)IGFBP-4水平可以評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)并能預(yù)測(cè)ACI的發(fā)生。

PLGF 是人胎盤分泌的一種血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子。除胎盤外,心臟、甲狀腺、骨骼肌及肺等組織亦可表達(dá)PLGF。PIGF 還可以動(dòng)員單核/巨噬細(xì)胞參與血管壁的炎癥反應(yīng),刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖,增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性[13]。研究顯示,P1GF 作為促炎性介質(zhì)通過(guò)募集炎癥細(xì)胞參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)病理性血管的生成，進(jìn)而引起斑塊內(nèi)出血并導(dǎo)致斑塊破裂[14]。本研究分析發(fā)現(xiàn),ACI患者血清中的PLGF 水平明顯高于非ACI 患者，且PLGF 水平與頸動(dòng)脈斑塊的SWV 及EI 具有正相關(guān)性。進(jìn)一步印證了PLGF 與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的相關(guān)性,提示高水平的PLGF 可能促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊的破裂進(jìn)而誘導(dǎo)ACI 的發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)ACI 患者血清IGFBP-4 和PLGF水平與超聲檢查結(jié)果的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),IGFBP-4和PLGF 與頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)。檢測(cè)血清IGFBP-4 和PLGF 水平可評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而預(yù)測(cè)ACI 的發(fā)生。